Prof.Dr.Luis Carlos Figueira de Carvalho

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UROCULTURA

UROCULTURA

CULTURA DE URINA (UROCULTURA)

Objetivo: A cultura de urina ou urocultura, tem como objetivo diagnosticar uma possível infecção do trato urinário (ITU).

Princípio:  A urocultura é o isolamento, identificação e quantificação de bactérias na urina, que indica uma infecção do trato urinário (ITU)

Material: Ágar Cled ou ágar Brolacin, pipetas de 1ml e de 10ml, tubos contendo 4,5ml de salina estéril, lâminas, lamínulas, bateria de Gram, centrífuga, tubos de centrífuga, microscópio

Método:

Exame microscópico: O exame microscópico é feito com dois objetivos:

a) Para a verificação de piúria;

  • Transferir 10ml de urina para um tubo e centrifugar por 5min. a 2000 rpm;
  • Desprezar o sobrenadante e examinar o sedimento entre lâmina e lamínula em objetiva de 40 X, determinando o nº de leucócitos por campo (eritrócitos, cristais, cilindros, ..)

b) Para análise bacterioscópica:

  • Com o sedimento da urina centrifugada, fazer um esfregaço na lâmina, fixar e corar pelo método de Gram
  • Observar a flora Gram-positiva e ou Gram-negativa, estimar a população bacteriana, bem como a presença de leucócitos mono e polimorfonucleares.

Exame quantitativo: Consiste em fazer uma prévia diluição da urina e colocar em uma placa de Petri vazia estéreis e depois derramar o meio sobre a amostra e agitar para homogeneizar a amostra diluída com o meio de cultura. Técnica:

  1. Enumerar 4 tubos contendo 4,5ml de salina estéril (10 , 10,10 e 10);-1-2 -3-4
  2. Adicionar assepticamente, 0,5ml da urina no primeiro tubo (10-1), homogeneizar e transferir 0,5ml da mistura para o segundo tubo (10-2); homogeneizar e transferir 0,5ml da mistura para o terceiro tubo (10-3); homogeneizar e transferir 0,5ml da mistura para o quarto tubo (10-4);
  3. Enumerar 2 placas estéreis vazias (10-3 e 10-4 )
  4. Colocar 1ml da mistura do tubo (10-3) na placa (10-3); e 1ml da mistura do tubo (10-4) na placa (10-4)
  5. Fundir 10 ml de ágar Cled  e refriar a 65ºC
  6. Derramar o ágar Cled fundido dentro das placas (10-3) e (10-4) e aplicar movimentos suaveis na placa para misturar a amostra com o meio;
  7. Esperar o meio solidificar novamente e incubar  as placas a 37ºC por 24 a 48 horas
  8. Fazer a contagem das colônias nas placas e determinar o nº de colonias/ml da urina, multiplicando o número de colônias encontrado pelo fator de diluição (10-3 ou 10-4)

obs: A placa utilizada para contagem é aquela em que ocorrer crescimento entre 100 a 300 colônias.

Com as colônias isoladas, proceder a identificação do germe

Resultados:

Exame microscópico: a contagem de leucócitos acima de 12 por campo indica um provável processo infeccioso; A bacteriocopia após a coloração de Gram indica a presença de formas de cocos ou bacilos, Gram-positivos e ou Gram-negativos, havendo predominância de uma flora sobre a outra.

 Exame quantitativo: Os critérios quantitativos na interpretação da urocultura, foi estabelecido por KASS, E.H. (1956), que considera a contagem abaixo de 10.000 UFC/ml correspondente à microflora residente ou normal da  uretra anterior; Contagem de 10.000 a 100.000 UFC/ml, equivale a um resultado duvidoso, devendo ser confirmado; e contagem  acima de 100.000 UFC/ml indicativa de uma infecção do trato urinário (ITU).

 

 

Comentários:

Na urocultura observa-se diversas normas ou  cuidados  para  que  os  resultados  possam ter boa correlação com a clínica. A primeira delas é a coleta, que pode ser pelo método não invasivo ou pelo método invasivo, conforme a necessidade

 

No método não invasivo, o  paciente deve ser orientado para colher a primeira urina da manhã ou no mínimo após retenção vesical de 2 a 4 horas. A urina deve ser colhida em recipiente estéril após rigorosa antissepsia (asseio) da genitália com água e sabão sem outro produto que deixem resíduos. Desprezar o jato inicial (10-15ml) e colher o jato médio (JM).

 

No método invasivo a urina poderá ser colhida por punção suprapúbica (PSP, adequada p/anaeróbios) ou através de cateteres. Esta metodologia não é muito recomendável porque pode introduzir germes na bexiga, além de não ser bem aceita pelos pacientes e alguns médicos.

 

Na abordagem do paciente com ITU o exame de urina objetiva determinar PIÚRIA e BACTERIÚRIA. A piúria é a presença de glóbulos brancos degenerados (piócitos) na urina acima de 10 piócitos por campo; enquanto a bacteriúria é a presença da flora bacteriana exacerbada na urina. Pode ser significativa ou assintomática;

 

Temos que considerar também outros termos como Pielonefrite (Infecção das partes mais altas do trato urinário, comprometendo os canais coletores e os rins), Cistite (Afecção das partes mais baixas e a bexiga tornando-se o “sítio alvo”, com possibilidade de complicações da próstata (protatite); Infecção crônica  (Sempre que o diagnóstico revelar a presença do mesmo agente causal, por longos períodos, provocando recaídas, após o tratamento).

 

A contagem baixa pode estar associada à infecção nos seguintes casos:  a) Síndrome Uretral  Aguda ou Disúria c/ Piúria - Trabalhos publicados por STAMM, W.E. et al., 1980 e 1989 mostravam que 1/3 das mulheres com infecção do trato urinário baixo, apresentavam contagens de 102  a 104 UFC/ml[1] com sintomatologia de cistite associada a piúria. Em homens com disúria, o critério de bacteriúria significativa é acima de 103 UFC/ml de um único uropatógeno. Esta síndrome é causada por Enterobactérias e Staphylococcus saprophyticus; b)Paciente hiperhidratados ou que não consigam fazer retenção vesical (principalmente crianças), poderão apresentar baixas UFC/ml porém significativas quando analisadas em conjunto com a clínica; c) Indivíduos sob antibioticoterapia; d) pacientes com alguma obstrução das vias urinárias que impeça a eliminação das bactérias; e) Infecção por Gonococo, Chlamydias, M. tuberculosis, Micoplasmas e vírus provocam processos em que se apresenta piúria sem bacteriúria evidenciável. Nestes casos geralmente as culturas são negativas,  pois os procedimentos de rotina de uma urocultura estão voltados para os uropatógenos mais frequentemente relacionados a esse tipo de infecção.

 

Microrganismos nas ITUs:

            São provenientes primariamente dos organismos aeróbios da flora fecal. BACILOS GRAM-NEGATIVOS: Escherichia coli, Klebsiella (K.pneumoniae) - Enterobacter ( E. aerogenes), Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp.  COCOS GRAM-POSITIVOS: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus faecalis (Enterococos )

 

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLINICA/MEDICINA LABORATORIAL. BOAS PRÁTICAS EM MICROBIOLOGIA CLINICA. SBPC/ML. ED. MANOLE. SÃO PAULO. 2015

           As infecções do trato urinário (UTI) constituem um dos quadros mais frequentes entre as infecções humanas e compreendem várias síndromes, caracterizadas pela presença de microrganismo no trato urinário e por serem frequentemente acompanhada de resposta inflamatórias aguda e sintomática.

As síndromes mais frequentes incluem:

a) Cistite,

b) Pielonefrite e

c) Bacteriúria assintomática.

 

A cistite é definida como a infecção da bexiga e caracteriza-se por sintomas como disúria, estrangúria e polaciúria.

Na pielonefrite, a infecção envolve os rins e a pelve renal e é geralmente associada a sintomas sistêmicos, como a febre.

A bacteriúria assintomática é definida como a presença de bactérias na urina na ausência de sintomas. Tem maior significado clínico em gestantes, indivíduos no trato urinário e crianças com refluxo vesicouretral.         

Os principais agentes das ITU ( Infecções do trato urinário) são geralmente limitados aos componentes da própria microbiota intestinal do paciente. Entre os bacilos Gram-negativos, a maioria é causada por Escherichia coli e, em menor frequência, por Proteus mirabilis, klebsiella pneumoniae, Enterobacter ssp e Pseudomas aeruginosa. Este último patógeno é usualmente detectado em pacientes submetidos a procedimentos invasivos ou hospitalizados.

Entre os microrganismos Gram-positivos, destacam-se, em relação a frequência, Enterooccus spp e Staphylococcus saprophyticus. Sua frequência é variável em infecções em pacientes ambulatórias ou hospitalizados.

Em mulheres, E. coli é responsável pela maioria dos casos de ITU não complicados, seguido pelo S. saprophyticos. Em pacientes hospitalizados, E. coli também predomina, mas outros bacilos Gram-negativos se destacam (Enterobacter spp, Serratia ssp, Klebsiella spp, Providencia spp, Pseudomonas spp e Acinetobacter spp).

Entre os Gram-positivos, destaca-se Enterococcus spp. Em alguns grupos específicos de pacientes, microrganismo incomuns podem ter significado.

ITU por Corynebacterium urealyticum urinária e eventualmente em receptores de transplantes renal. Streptococcus agalactiae ( Streptococcus beta-hemolítico do grupo B) deve ser pesquisado em urina de gestante e, em algumas situações, uroculturas com até dois microrganismo podem ser relevante.

Estima-se que aproximadamente 10% da população feminina tenha pelo menos um episódio de ITU ao longo da vida e a cultura de urina é considerada o método laboratorial de referência para o diagnóstico.

A urocultura é uma técnica quantitativa e, tradicionalmente, o diagnóstico é baseado no número de unidades formadas de colônias/ml de urina (UFC/mL). É o exame mais solicitado em laboratório de microbiologia clínica.

O maior desafio para se obter o resultado de urocultura fidedignos está na fase pré-analítica.

A qualidade dos resultados da urocultura é influenciada pela orientação correta sobre os procedimentos de coleta.

A coleta deve ser feita de modo a evitar ao máximo a contaminação com microbiota uretral e perineal. Mesmo quando a coleta é considerada adequada, os índices de contaminação podem variar de 7 a 31%.

 

MÉTODOS DE COLETA DE URINA

Segundo jato de urina, urina jato médio ou meio de jato da primeira urina da manha

Este é o método de coleta de urina mais usual, especialmente em pacientes ambulatórias, e é passível de contaminação com microbiota genital. A correta instrução ao paciente para a coleta tem relação direta com a diminuição nos índices de contaminação.

O ideal é que o paciente realize a coleta no próprio laboratório, e não em casa visando a eliminar o viés gerado pelo aumento da contagem de colônias durante o transporte. Vale lembrar que uma enterobactéria duplica-se, em média, a cada 20 minutos e o transporte em temperatura inadequada pode alterar significativamente a contagem bacteriana, levando a culturas falso-positivas.

  • Sexo feminino: antes de iniciar a coleta, a paciente deve lavar as mãos. Em pacientes ambulatórias, o ideal é que a paciente realize sua higiene genital com agua e sabonete comum e a seguir seque a região genital com toalha limpa em sua residência antes de se dirigir ao laboratório. Fazer a higiene genital com gazes embebida preferencialmente com agua e sabonete neutro e com movimentos de frente para trás. Retirar o excesso com gazes seca. Idealmente, a higienização deve ser feita 3 vezes consecutivas. Alternativamente, utilizar solução aquosa de clorexidina ou lenços para higiene, comercialmente disponíveis Afastar os grandes lábios. Desprezar o primeiro jato e coletar a porção media da urina sem interrupções do fluxo em frasco estéril de boca larga. Desprezar a porção final da urina no vaso sanitário. Deve-se ter especial atenção para não tocar no interior do frasco e não o encostar na pele.
  • Sexo masculino: lavar as mãos e fazer a higiene da região genital. Embeber gaze, preferencialmente com agua e sabonete neutro. Retirar o excesso com gaze seca. Em homens não circuncidados, afastar o prepúcio, desprezar o primeiro jato e coletar a porção media da urina sem interrupção do fluxo em frasco estéril de boca larga. Desprezar a porção final da urina no vazo sanitário. Deve-se ter especial atenção para não tocar no interior do frasco e não e encostar na pele.

Nota 1: os laboratórios que dispõem de infraestrutura adequada podem recomendar a coleta em suas dependências e, dessa forma, evitar as variáveis de coleta e transporte que podem interferir na qualidade do exame.

Nota 2: Idealmente, a urina de jato médio deve ser preferencialmente a da primeira da manhã. Existem variações em ralação as recomendações dos documentos normativos sobre o tempo de retenção da urina para a realização de uroculturas. A retenção por pelo menos 4 horas diminui o número de resultados falso-negativos.

Nota 3: também é importante não estimular a ingestão de líquidos, uma vez que pode haver diluição da urina e diminuição proporcional da quantidade de bactérias na amostra.

Urina coletada com cateter

Indicada em situações em que o paciente está incapacitado para coletar a urina em razão, por exemplo, de complicação neurologias ou urologias. Mesmo sob rígidos procedimentos de assepsia, existe o risco de introdução de bactérias na bexiga e, em alguns casos, a indução da infecção; portanto, é um método que deve ser executado exclusivamente sob indicação medica.

Há duas possibilidades quanto ao cateterismo. A primeira é a sondagem vesical de alivio, indicada para confirmação de resultado ou em pacientes sabidamente com limitações na micção espontânea. O cateterismo vesical é um procedimento realizado exclusivamente por enfermeiro ou medico, sob rigorosa técnica de assepsia. Na sondagem vesical de alivio, deve ser feita antissepsia com solução aquosa de clorexidina e a seguir é introduzida a sonda vesical compatível com o diâmetro da uretra. A amostra deve ser coletada em frasco estéril descartável.

Em paciente com sondagem vesical de demora, deve-se pinçar a cânula do coletor e aguarda pelo menos 1 hora, de modo a haver volume de urina suficiente na bexiga. Esse procedimento é necessário para realizar o exame de urina tipo 1, sumario ou EAS na mesma amostra. Realizar antissepsia com etanol ou isopropanol a 70%. Segurando a sonda com a pinça e utilizando seringa e agulhas estéreis, coletar de 5 a 10 mL de urina e transferir para um frasco estéril. Deve-se tomar cuidado para não puncionar o canal de preenchimento do balão intravesical. Não coletar urina diretamente da bolsa coletora, a não ser que seja trocada imediatamente antes da coleta. Recomenda-se que a coleta seja feita em até 72 horas após a colocação ou troca do cateter. Caso esse tempo não possa ser seguido, recomenda-se, sempre que possível, a troca de cateter antes da coleta.

Urina coletada por punção suprapúbica

Este método é considerado de referência, pois a urina é obtida diretamente da bexiga, evitando a contaminação com microbiota genital; entretanto, destina-se a situação especificas, para esclarecimento de casos suspeitos de ITU cujos resultados da urocultura com urinas coletadas por métodos não invasivos foram inconclusivos (especialmente em crianças) e para cultura para germes anaeróbios.

É um procedimento realizado exclusivamente por enfermeiro ou médico sob rigorosas condições de assepsia. A bexiga deve estar cheia a palpável antes da aspiração. A coleta é realizada por punção diretamente da bexiga com agulha e seringa estéreis após desinfecção da pele com clorexidina alcoólica. Após a coleta, a amostra é transferida para um frasco estéril.

Urina coletada com saco coletor (autoaderente)

É um procedimento indicado para crianças sem controle esfincteriano. O controle esfincteriano é alcançado aos 2 anos por algumas crianças e aos 3 anos pela maioria absoluta delas. É o método que fornece os maiores índices de resultados falso-positivos. A taxa de contaminação é alta, especialmente em meninos não circuncidados.

Deve-se recomendar aos pais ou cuidadores que deem banho na criança e removam completamente qualquer resíduo de pomadas ou cremes. Colocar fraldas, mas sem utilizar cremes ou pomadas na genitália.

No laboratório, fazer a higiene previa da região genital e anal com gaze embebida em agua morna e sabonete neutro. Retirar o excesso com gaze seca. Alguns laboratórios utilizam a clorexidina aquosa após a limpeza previa com agua e sabão. Fixar o coletor assepticamente de forma que a uretra fique coberta por ele. Trocar o saco coletor a cada 30 minutos e repetir a higiene a cada troca. Após a coleta, fechar o saco coletor. Não transferir para outros recipientes.

Nota 1: quando é solicitada a coleta de sangue e de urina, alguns laboratórios optam por colocar o saco coletor e posteriormente proceder à coleta do sangue, uma vez que o estresse do procedimento da coleta de sangue favorece a eliminação da urina.

TRANSPORTE

As amostras devem ser transportadas em até 2 horas em temperatura ambiente (20 a 25ºC) ou sob refrigeração (2 a 8ºC) em até 24 horas. Alguns laboratórios optam por exigir o transporte exclusivamente sob refrigeração, em função das elevadas temperaturas observadas na maioria das regiões do Brasil. Esse tempo corresponde ao período transcorrido entre a coleta e a entrega para processamento no laboratório. A urina não deve ser congelada.

Quando a refrigeração não for possível, recomenda-se o uso de conservante bacteriostático. Existem disponíveis no mercado sistemas com conservantes, especialmente o ácido bórico, que mantem o pH em torno de 6,0 e preservam a contagem de colônias próxima à contagem real, por 24 a 48 horas, diminuindo as chances de culturas falso-positivas.

Outra opção, dependendo das características do laboratório, é iniciar o processamento da urina nas unidades de atendimento e encaminhar os meios já semeados para a central técnica.

            O envio das amostras de urina ao laboratório de apoio/matriz deve ser feito em tempo hábil, em recipientes contendo gele reciclável e temperatura controlada. As amostras devem ser acondicionadas de modo a não ficarem soltas no recipiente de transporte. O acondicionamento deve obedecer rigorosamente às normas de biossegurança vigentes no país.

VOLUME

Como regra geral, quanto maior o volume, melhor a qualidade do exame bacteriológico. Um volume mínimo de 0,1 mL é suficiente para a realização da urocultura; entretanto, é importante lembrar que, na maioria absoluta das vezes, o médico solicita também o exame de urina tipo 1, sumário ou EAS na mesma amostra. Neste caso, o volume ideal é de 12 mL e o mínimo é de 5 mL para maioria dos laboratórios clínicos. No caso de urinas coletadas com conservantes, recomenda-se volumes acima de 3 mL. A Tabela 1 resumes as condições de encaminhamento das amostras para uroculturas.
Tabela 1 urocultura

CADASTRO

Além das informações gerais para o cadastro do paciente/cliente, de acordo com os procedimentos de gestão de qualidade do laboratório, especificamente para a realização da urocultura, as informações listadas a seguir devem, obrigatoriamente, ser cadastradas:  horário da coleta, horário do recebimento, tipo de amostra e exames solicitados. Idealmente devem constar também a indicação clínica e o uso de antimicrobianos.

CRITÉRIOS DE REJEIÇÃO

Cada laboratório deve estabelecer os critérios a serem seguidos para rejeição das amostras. Para urocultura, são inadequadas:

  • Urina coletada em recipiente não estéreis.
  • Urina sem refrigeração com período superior a 2 horas após a coleta.
  • Urina com volume inferior ao mínimo aceitável.
  • Urina coletada da bolsa de paciente com sondagem vesical de demora.
  • Urina em recipiente com vazamento, quebrado e/ou sem identificação.
  • Pontas de sonda vesical ( cateter de Foley).

Nota 1: antes de rejeitar as amostras de urina coletada por procedimento invasivos, consultar o médico-assistente e o responsável pelo setor de microbiologia.

Nota 2: em situações em que a urina será processada mesmo em condições inadequadas, deve ser incluída no laudo uma observação sobre s condições que possam tem comprometimento a qualidade do resultado.

PROCESSAMENTO

A definição de um método-padrão para o processamento de urocultura que seja utilizado por todos os laboratórios de microbiologia não existe. O volume de urina a ser usado, o método de coleta da urina, o meio de cultura, o tempo de incubação e os critérios de interpretação são variáveis relacionadas a características do laboratório e da população de pacientes assistidos: origem (ambulatoriais, internados ou ambos), idade, sexo, doença de base, transplantados, entre outros.

Cada laboratório deve estabelecer seu próprio guia para o processamento e interpretação de urocultura, respeitando alguns princípios básicos. A seguir, são apresentadas algumas recomendações baseadas na literatura.

A cultura de urina deve ser realizada por metodologia quantitativa, em que é estimado o número de unidade formadoras de colônias/mL de urina (UFC/mL), a parti de amostra não centrifugadas. Recomenda-se que o cultivo realizado com urinas coletadas por procedimento não invasivos detecte de 10 a 10 UFC/mL, quando utilizado a alça de 10uL (Tabela 2). O procedimento é usualmente feito com alças calibradas, estéreis e descartáveis. O volume recomendado é dependente do tipo de amostra de urina e do limite de detecção desejável. Idealmente, a requisição deve especificar a necessidade de detecção de contagens com limites baixos, porém, como isso é raro, o laboratório pode instruir as situações em que esse limite é considerado significativo para determinados patógenos (p.ex., pacientes transplantados, pacientes urológicos).

 

Tabela 3 urocultura

 

 

MEIO DE CULTURA

Há várias opções de meios para urocultura. Classicamente, os meios recomendados são o ágar sangue e um meio seletivo para bacilos Gram-negativos. Embora possa ser usado o ágar MacConkey (MAC) ou o eosina azul de metileno (EMB), visando a otimizar custos, o ágar cystine lactose electrolyte deficiente (CLED) é o meio classicamente usado na maioria dos laboratórios brasileiros, pois permite o crescimento de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. O meio seletivo ágar colistina ácido nalidíxico (CNA) é recomendado para detecção de bactérias Gram-positivas.

Os meios com substratos cromogênicos tem sido amplamente utilizado para urocultura. Têm como vantagem a identificação presuntiva dos principais gêneros e espécies associados à ITU, além de caracterizar mais facilmente culturas polimicrobianas, reduzindo o número de identificação desnecessárias. Entre eles, podem ser citados: CHROMagar* Orientation (BD Diagnostics) e CPS* (bioMérieux).

INCUBAÇÃO

O tempo de incubação mínimo para liberação de um resultado negativo é de 24 horas; entretanto, recomenda-se a incubação por até 48 horas no caso particular de urinas coletadas por procedimentos invasivos e de urinas com pedidos específicos ou de grupos de paciente em que a ITU está relacionada a micro-organismo fastidiosos. (p.ex., Corynebacterium urealyticum).

Nota 1: opcionalmente, pode-se utilizar o laminocultivo. Após homogeneização da urina, um pequeno volume é depositado na superfície dos meios. A maioria das lâminas comercialmente disponíveis contém os meios ágar CLED e MAC. Tem como vantagem a facilidade de semeadura e como desvantagem a dificuldade na avaliação do número de colônias e detecção de culturas mistas.

Nota 2: todos os métodos de cultura devem ser capazes de detectar os patógenos mais frequentes em ITU: Enterobacteriaceae, Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus e Streptococcus agalactiae.

PÓS-ANALÍTICO

Interpretação das culturas

A bacteriúria ainda hoje é considerado o marcador definitivo de ITU. Em estudo conduzido na década de 1950, a contagem de 10 UFC/mL de bacilos Gram-negativos em cultura pura de urina de meio de jato em mulheres sintomáticas era indicativo de ITU. Entretanto, estudos posteriores mostraram que esse limite poderia levar a resultados falso-negativo em pacientes com ITU e cujas contagens estão em 10 e 10 UFC/mL. Contagens  de 10² UFC/mL estão associadas a ITU em até 50 % das mulheres com quadro de cistite quando a coleta é realizada no início da sintomatologia. No sexo masculino, o limite de 10³ é considerado ITU. Para diagnostico de ITU, devem ser levados em considerações a contagem de colônias, o método de coleta da amostra e dados demográficos e clínicos (sexo, idade, presença ou ausência de sintomas, fatores predisponentes, população de risco, entre outros).

A correção dos dados do sedimento urinário com a urocultura é útil para a interpretação diagnostica e para a tomada de decisões terapêuticas. Um número elevado de leucócitos na urina (piúria) está presente na maioria dos pacientes com quadros de uretrite, cistite e pielonefrite; entretanto, em alguns pacientes com bacteriúria, a contagem de leucócitos pode se apresentar normal.

É fundamental também levar em consideração na análise o tipo de paciente e o método de coleta de urina. A interpretação dos resultados de urocultura difere entre laboratórios e procedimentos bem estabelecidos devem ser determinados e usados. Também é fundamental que esses critérios sejam comunicados ao corpo clínico. Na tabela 3, estão descritas sugestões sobre critérios de interpretação de acordo com tipo de urina.Na tabela 3, estão descritas sugestões sobre critérios de interpretação de acordo com tipo de urina

 

Tabela 3 urocultura

Tabela 3a urocultura

 

 Levando em consideração os aspectos clínicos, o sexo do paciente e o método de coleta da urina, as seguintes contagens são relevantes:

  • ≥ 10³ UFC/mL de uropatógenos em urinas de jato médio em casos de cistite não complicada em mulheres.
  • ≥ 104 UFC/mL de uropatógenos em urinas de jato médio em casos de pielonefrite não complicada em mulheres.
  • 105 UFC de uropatógenos em urinas de jato médio em mulheres ou > 104 UFC/mL de uropatógenos em homens ou em mulheres com cateter urinário em UTI complicadas
  • Bacteriúria assintomática em mulheres é diagnosticada quando em, duas culturas consecutivas (idealmente com intervalos de 24 horas ou a critério do médico solicitante), ocorre o isolamento do mesmo micro-organismo em contagens > 105 UFC/mL.
  • Bacteriúria assintomática em homens é definida pela presença de um único uropatógeno em contagens > 105 UFC/mL em uma amostra de único de jato médio.
  • Bacteriúria assintomática em homens e mulheres é definida pela presença de um único uropatógeno em contagens > 10² UFC/mL em amostra de urina coletada com cateter.

Nota 1: S. aureus é um agente raro de ITU. Em pacientes febris, a sua detecção deve disparar investigação de endocardite à direita, usualmente por uso de cateter venoso central.

Nota 2: P. aeruginosa em amostra de criança sem controle esfincteriano deve ser discutida com clínico, pois usualmente representa colonização vaginal.

O diagnóstico de ITU em alguns grupos de pacientes é um desafio. Os pacientes idosos estão entre os grupos com suscetibilidade em adquirir ITU e que se apresentam de maneira atípica. Os sintomas clássicos de ITU estão alterados ou ausentes nos pacientes mais idosos ou naqueles em uso de cateter vesical de demora. Na maioria das vezes, a bacteriúria é assintomática e com mais de um micro-organismo. Segundo consenso publicado pela Infectious Diseases Society of America (IDSA), não é recomendada a realização de urocultura para a triagem e tratamento de bacteriúria assintomática em idosos institucionalizados ou não. Alguns clínicos confundem a presença de leucocitúria com o fato de uma infecção ser sintomática ou não.  Leucocitúria é um sinal, e não um sintoma. Há pacientes complementares assintomáticos com leucocitúria significativa. Em crianças, o diagnóstico é dificultado especialmente nos casos de urinas coletadas com saco coletor. Recentemente foi publicada um consenso da Academia Americana de Pediatria sobre critérios para o diagnóstico e manejo de ITU em crianças de 2 meses a 2 anos, com febre de origem a esclarecer. Foi estabelecido que o diagnóstico de ITU requer a associação de dados de urinálise (piúria e/ou bacteriúria) e a presença de pelo menos 50.000 UFC/mL de um único uropatógeno em urina coletada com cateter ou punção suprapúbica. No Brasil, os pediatras optam por uma conduta menos invasiva e utilizam as amostras de urina coletadas com saco coletor como triagem. Essa conduta vem do fato de que amostras coletadas por esse método, quando sem piúria ou quando a cultura é negativa, têm elevado valor preditivo negativo. As coletas com sondagem de alívio são reservadas para os quadros graves ou para confirmação diagnóstica.

Como reportar os resultados

O laudo da urocultura deve conter o tipo de amostra coletada (urina de jato médio, punção, saco coletor, urina coletada com sonda), a identificação bacteriana e as respectivas contagens em UFC/mL. Sugestões de formatos de resultado são apresentadas a seguir:

Culturas negativas

  1. Se nenhum micro-organismo foi observado nos meios usados, reportar: negativo ou sem crescimento de uropatógenos ou não houve crescimento de micro-organismo na amostra analisada.
  2. Se foi semeado o inóculo de 1uL, reportar: negativa. Ausencia de crescimento de uropatógenos em contagem ≥ 10³ UFC/mL.

Nota: se o laboratório opta por utilizar alças calibradas de 1uL, o resultado reportado como “negativo” em mulheres sintomáticas deve ser interpretado com cautela.

Culturas positivas

  1. Reportar a identificação e as UFC/mL de cada patógeno separadamente.
  2. Com três ou mais micro-organismo: reportar múltiplos micro-organismo sugestivo de contaminação durante a coleta ou reportar a UFC/mL de cada micro-organismo sem ID ou reportar a UFC/mL de cada micro-organismo e a ID presuntiva. Em todos os casos, deve ser incluída a observação: Sugere-se nova amostra, a critério de médico-assistente”.

  

QUESTÕES

  1. Em uma cultura de urina, constatou-se 148 colônias em placa de ágar-Cled onde foi semeado 0,5ml da urina diluída 1/1000. Qual a contagem de colônias/ml do microrganismo isolado nesta cultura?
  2. Quais as recomendações que o paciente do sexo feminino e do sexo masculino deve tomar para coletar a urina para realização de uma urocultura?
  3. Comente sobre a relação piúria e bacteriúria com as infecções do trato urinário (ITU)
  4. Quais os principais microrganismos envolvidos nas infecções do trato urinário?
  5. Em que circunstância um paciente com infecção apresenta contagem baixa de bactérias na urina ( bacteriuria)?
  6. Por que se faz necessário a diluição da urina para realização de uma urocultura?
  7. Em que circunstância é recomendada a semeadura por esgotamento do sedimento urinário?


[1] UFC/ml= Unidade Formadora de Colônias por ml de urina

Pub

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