Prof.Dr.Luis Carlos Figueira de Carvalho

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ANAERÓBIOS

ANAERÓBIOS

Veja o site do Prof. Dr. Mario Julio Avila-Campos

As bactérias anaeróbias diferem de outras bactérias de várias maneiras. Elas desenvolvem-se adequadamente em áreas do organismo com concentrações baixas de oxigênio (p.ex., intestino) e nos tecidos que sofrem um processo de degeneração, particularmente as feridas profundas e contaminadas, onde outras bactérias não conseguem sobreviver e onde as defesas do organismo não chegam facilmente.

As bactérias anaeróbias não necessitam de oxigênio, na realidade, algumas não sobrevivem em sua presença. Elas tendem a causar infecções que formam coleções purulentas (abcessos). Centenas de espécies de bactérias anaeróbias vivem normalmente e sem causar danos na pele e nas membranas mucosas (p.ex., revestimento da boca, do intestino e da vagina). Em um centímetro cúbico de fezes, podem existir várias centenas de bilhões de bactérias. Quando o ambiente normal de determinadas espécies de bactérias anaeróbias é desequilibrado por uma cirurgia, por um suprimento sangüíneo inadequado ou por uma lesão tecidual, elas podem invadir os tecidos do hospedeiro, causando infecções graves ou mesmo letais.

As bactérias anaeróbias que causam doenças incluem os clostrídios, os quais vivem na poeira, no solo, na vegetação e no trato intestinal de seres humanos e animais, os peptococos e os peptostreptococos, os quais fazem parte da flora bacteriana normal da boca, do trato respiratório superior e do intestino grosso. Outras bactérias anaeróbias incluem o Bacteroides fragilis, o qual faz parte da flora normal do intestino grosso, a Prevotella melaninogenica e o Fusobacterium spp., os quais fazem parte da flora normal da boca.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas das infecções anaeróbias dependem da localização da infecção. As infecções incluem os abcessos dentais, as infecções mandibulares, a doença periodontal, a sinusite crônica e a infecção do ouvido médio, os abcessos do cérebro, da medula espinhal, dos pulmões, da cavidade abdominal, do fígado, do útero, dos órgãos genitais, da pele e dos vasos sangüíneos. Para estabelecer o diagnóstico de uma infecção anaeróbia, o médico geralmente coleta uma amostra de pus ou de um líquido corpóreo e a envia ao laboratório para cultura. A amostra deve ser manipulada cuidadosamente, pois a exposição ao ar pode matar as bactérias anaeróbias, tornando conseqüentemente inútil a cultura do material.

Prevenção e Tratamento

Uma infecção bacteriana anaeróbia grave normalmente pode ser evitada através do tratamento de uma infecção limitada a uma área específica antes que ela se dissemine. A limpeza cuidadosa e completa de feridas, a remoção de corpos estranhos e o início precoce da antibioticoterapia são medidas preventivas úteis. Antes, durante e após uma cirurgia abdominal, são administrados antibióticos intravenosos para evitar a ocorrência de infecções.

As infecções de feridas profundas tendem a ser causadas por bactérias anaeróbias. Tais infecções são tratadas principalmente através da drenagem do abcesso e da remoção cirúrgica (debridamento) do tecido morto. Como o crescimento de bactérias anaeróbias em laboratório é difícil, o médico comumente inicia a antibioticoterapia antes que os resultados da cultura estejam disponíveis.

Freqüentemente, as infecções de feridas profundas contêm mais de um tipo de bactéria e, por essa razão, pode ser realizada a administração concomitante de vários antibióticos intravenosos. A penicilina é utilizada para tratar as infecções causadas por uma mistura de bactérias da boca ou da garganta. Como as infecções originárias do intestino geralmente incluem o Bacteroides fragilis, o qual é resistente à penicilina, outros antibióticos são utilizados.

Doenças Causadas por Clostrídios

 

Doença

Bactéria

Tétano

Clostridium tetani

Botulismo e botulismo
infantil

Clostridium botulinum,
clostridium baratii

Intoxicação alimentar

Clostridium perfringens

Colite associada a
antibiótico

Clostridium difficile

Enterite necrosante

Clostridium perfringens

Infecções uterinas e
infecções de feridas

Clostridium perfringens
e outros

 

Infecções Causadas por Clostrídios

Muitas infecções anaeróbias são causadas por clostrídios, os quais produzem várias toxinas que lesam tecidos ou o sistema nervoso. As infecções causadas por clostrídios mais comuns são intoxicações alimentares relativamente leves e de curta duração. Além disso, os clostrídios podem causar inflamação que, algumas vezes, destrói as paredes do intestino grosso e do intestino delgado, uma condição denominada enterite necrosante.

Embora esta infecção possa ocorrer como um caso isolado, ela também pode ocorrer em epidemias causadas pelo consumo de carne contaminada. Os clostrídios também infectam feridas. As infecções letais causadas por clostrídios, incluindo a gangrena da pele e o tétano, são relativamente raras, mas podem ocorrer quando um indivíduo sofre uma lesão ou é usuário de droga injetável. O botulismo ocorre devido ao consumo de alimentos contaminados pela toxina produzida por alguns clostrídios.

Freqüentemente, a doença grave é decorrente de infecções causadas por clostrídios, as quais podem ser complicadas pela destruição de tecidos profundos. O risco de morte é alto, especialmente em indivíduos com câncer e idosos.

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Tétano

O tétano (trismo) é uma doença causada por uma toxina produzida pela bactéria Clostridium tetani. O espasmo dos músculos mandibulares é responsável pelo bloqueio mandibular. Embora esteja tornando-se raro nos Estados Unidos, o tétano ocorre em muitas partes do mundo, especialmente nos países em desenvolvimento. Os esporos do Clostridium tetani podem viver durante anos no solo e nas fezes de animais.

Uma vez que as bactérias do tétano penetram no organismo de um indivíduo, pode ocorrer uma infecção em feridas contaminadas, sejam elas superficiais ou profundas. Nos Estados Unidos, os indivíduos com queimaduras ou feridas cirúrgicas e usuários de drogas injetáveis apresentam um risco especial de apresentar tétano. Após o parto, pode ocorrer uma infecção no útero da mãe e no coto umbilical do recém-nascido (tétano neonatal). As bactérias do tétano produzem uma toxina à medida que crescem. É a toxina, não as bactérias em si, que causa os sintomas da infecção.

Sintomas

Normalmente, os sintomas manifestam-se de 5 a 10 dias após a infecção pela bactéria, mas eles podem ocorrer até 2 dias após, assim como até 50 dias após. O sintoma mais comum é a rigidez mandibular. Outros sintomas incluem a agitação, a dificuldade de deglutição, a irritabilidade, a cefaléia, a febre, a dor de garganta, calafrios, espasmos musculares e rigidez do pescoço, dos membros superiores e inferiores. À medida que a doença evolui, o indivíduo pode apresentar dificuldade para abrir a mandíbula (trismo). O espasmo dos músculos faciais produz uma expressão facial de um sorriso fixo e sobrancelhas elevadas.

A rigidez ou o espasmo dos músculos abdominais, do pescoço e das costas pode causar uma postura característica, com a cabeça e os calcanhares deslocados para trás e o corpo arqueado para a frente. Os espasmos dos esfíncteres musculares da região abdominal inferior podem acarretar a constipação e a retenção urinária. Pequenas perturbações (p.ex., um ruído, uma corrente de ar ou uma sacudida da cama) podem desencadear espasmos musculares dolorosos e sudorese abundante.

Durante os espasmos generalizados, o indivíduo não consegue gritar ou falar devido à rigidez da musculatura torácica ou do espasmo da garganta. Esse distúrbio também impede a respiração normal, acarretando privação de oxigênio ou asfixia fatal. Comumente, o indivíduo não apresenta febre. Geralmente, a freqüência cardíaca e a respiratória aumentam e os reflexos podem tornar-se exagerados. O tétano também pode ser limitado a um grupo de músculos localizados próximos à ferida. Os espasmos próximos à ferida podem persistir por semanas.

Diagnóstico e Prognóstico

O médico suspeita de tétano quando um indivíduo apresenta rigidez ou espasmo muscular após sofrer um ferimento. Embora o Clostridium tetani possa algumas vezes ser cultivado a partir de um swab da ferida, os resultados negativos não excluem o diagnóstico de tétano. A taxa de mortalidade global do tétano é de 50%. É mais provável a morte de indivíduos muito jovens, muito idososo ou usuários de drogas injetáveis. O prognóstico é grave quando os sintomas pioram rapidamente ou quando o tratamento é retardado.

Prevenção e Tratamento

A prevenção do tétano através da vacinação é muito melhor que o tratamento da infecção já estabelecida. Nas crianças jovens, a vavina antitetânica é administrada como parte de uma série que inclui as vacinas contra a difteria e a coqueluche. Os adultos devem receber reforços contra o tétano a cada 5 a 10 anos. Um indivíduo que sofre um ferimento e recebeu um reforço contra o tétano nos últimos 5 anos não necessita de vacinação adicional.

No entanto, um indivíduo que não recebeu reforço nos últimos 5 anos deve recebê-lo o mais breve possível após uma lesão. Para um indivíduo que nunca foi vacinado ou que não recebeu a série completa de vacinações, deve ser administrada uma injeção de imunoglobulina antitetânica e a primeira das três vacinas mensais. O cuidado da ferida inclui a limpeza imediata e meticulosa, especialmente quando se tratar de ferimentos puntiformes profundos, pois a sujeira e o tecido morto facilita o crescimento do Clostridium tetani. Antibióticos (p.ex., penicilina ou tetraciclinas) também podem ser administrados, mas não são substituem a remoção cirúrgica do tecido lesado.

A imunoglobulina antitetânica é administrada para neutralizar a toxina. Os antibióticos (p.ex., penicilina e tetraciclinas) são administrados para impedir a produção de maiores quantidades da toxina. Outros medicamentos são prescritos para sedar, controlar as convulsões e relaxar os músculos. Geralmente, o paciente é hospitalizado e mantido em um quarto silencioso. Para os indivíduos com infecções moderadas ou graves, pode ser necessária a instalação de um ventilador mecânico para auxiliar a respiração.

A nutrição é realizada através da via intravenosa ou de uma sonda nasogástrica. Freqüentemente, é necessária a passagem de uma sonda vesical e de uma sonda retal para remover os dejetos do organismo. O paciente é freqüentemente mudado de posição e forçado a tossir para evitar a pneumonia. A codeína é administrada para reduzir a dor. Outras drogas podem ser prescritas para controlar a pressão arterial e a freqüência cardíaca. Como o tétano não torna o organismo imune a infecções subseqüentes, deve ser realizada uma série completa de vacinações após a recuperação.

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Actinomicose

A actinomicose é uma infecção crônica causada principalmente pelo Actinomyces israelii, uma bactéria que pode estar presente nas gengivas, nos dentes e nas amígdalas. Esta infecção causa a formação de abcessos em vários locais. Ela ocorre em quatro formas e afeta mais freqüentemente os homens adultos. Ocasionalmente, a actinomicose ocorre em mulheres que utilizam um dispositivo intra-uterino (DIU) como método de contracepção. A forma abdominal é causada pela deglutição de secreções bucais contaminadas pela bactéria.

A infecção afeta os intestinos e o peritôneo (revestimento da cavidade abdominal). Os sintomas comuns são a dor, a febre, o vômito, a diarréia ou a constipação e uma perda de peso acentuada. Ocorre a formação de uma massa abdominal e pode ocorrer drenagem cutânea de pus através de canais que conectam a massa à parede abdominal. A forma cervicofacial (denominada “mandíbula em grumos”) geralmente começa com um pequeno inchaço, chato e duro na boca, sobre a pele do pescoço ou abaixo da mandíbula. Algumas vezes, o inchaço pode causar dor.

A seguir, ocorre a formação de áreas moles que drenam um líquido que contém pequenos grânulos amarelos e arredondados semelhantes ao enxôfre. A infecção pode estender-se para a bochecha, a língua, a garganta, as glândulas salivares, os ossos do crânio ou para o cérebro e as meninges . A forma torácica causa dor torácica, febre e tosse produtora de escarro. Contudo, esses sintomas podem surgir apenas quando os pulmões já se encontram gravemente infectados.

Trajetos fistulosos são formados e podem chegar a perfurar a parede torácica, o que permite a drenagem de pus através da pele. Na forma generalizada, a infecção transportada pelo sangue atinge a pele, as vértebras, o cérebro, o fígado, os rins, os ureteres e, nas mulheres, o útero e os ovários.

Diagnóstico

Os sintomas, os achados radiográficos e o isolamento da bactéria Actinomyces irsraelii ajudam o médico a estabelecer o diagnóstico. Em algumas infecções intestinais, a amostra não pode ser obtida e a cirurgia é necessária para o estabelecimento do diagnóstico.

Prognóstico e Tratamento

A mandíbula em grumos é a forma de actinomicose mais fácil de ser tratada. O prognóstico é pior para as formas torácica, abdominal e generalizada. O pior prognóstico é para os casos em que ocorre comprometimento cerebral e da medula espinhal. Mais de 50% dos indivíduos com essas infecções apresentam lesão neurológica e mais de 25% deles morrem.

A maioria dos indivíduos melhoram lentamente com o tratamento, mas, freqüentemente, são necessários meses de antibioticoterapia e repetidos procedimentos cirúrgicos. A drenagem cirúrgica de grandes abcessos e a antibioticoterapia com penicilina ou tetraciclina podem ser mantidas por várias semanas após o desaparecimento dos sintomas.

 

 

BOTULISMO

 

O termo botulismo é utilizado para designar a intoxicação pelo Clostridium botulinum. O nome provém da palavra botulus (salsicha) em latim, alimento envolvido nos primeiros casos de botulismo, cientificamente comprovados, ocorridos na Europa Central no fim do século XVI.

O botulismo é uma enfermidade resultante da ação de potente neurotoxina de origem proteica produzida pelo Clostridium botulinum, que bloqueia a neurotransmissão em sinapses colinérgicas, causando paralisia simétrica descendente. A doença tem distribuição mundial e acomete pessoas em casos isolados ou causa surtos familiares. É considerado um problema de saúde pública devido a sua gravidade e alta letalidade. De ocorrência súbita, caracteriza-se por manifestações neurológicas seletivas, de evolução dramática e elevada mortalidade.

Center for Diasease Control and Prevention (CDC)classifica o botulismo em quatro categorias epidemiológicas: 1ª) botulismo por intoxicação alimentar; 2ª) botulismo infantil; 3ª) botulismo por lesão e 4ª) botulismo indeterminado ou por colonização intestinal em adultos. Este último é menos comum, sendo semelhante ao botulismo infantil, mas atingindo crianças maiores de um ano de idade e adultos. O botulismo alimentar ocorre pela ingestão da toxina pré-formada, enquanto que nos outros três tipos a enfermidade ocorre pela infecção, multiplicação e produção de toxinas por microrganismos clostridiais em feridas ou no trato gastrintestinal.

Atualmente, são descritos oito tipos de toxinas botulínicas: A, B, C1, C2, D, E, F e G, que se distinguem por suas características antigênicas. Entre elas, os tipos A, B, E e, mais raramente, F são causas de doenças nos seres humanos. O tipo G é pouco conhecido e foi associado a alguns casos de morte súbita2.

As cepas de C. botulinum são classificadas em quatro grupos de acordo com o tipo de toxina que produzem. O grupo I inclui todas as cepas produtoras do tipo A e dos tipos B e F proteolíticas; pertencem ao grupo II todas as cepas com toxina do tipo E e aquelas com os tipos B e F não-proteolíticas; cepas produtoras de toxinas C e D são do grupo III; e o grupo IV é representado por cepas do tipo G4.

O quadro clínico de botulismo, nas suas quatro categorias, é essencialmente o mesmo. Os primeiros sintomas são geralmente náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia e constipação. Os sinais neurológicos se instalam com manifestações de cefaléia, prejuízos visuais como diplopia, pupila dilatada, ptose palpebral, nistagmo, oftalmoplegia, disfagia, disartria, boca, garganta e língua secas, paralisia descendente, fraqueza muscular progressiva, iniciando-se da região cervical estendendo-se aos membros superiores, tórax e membros inferiores, dilatação gástrica, íleo paralisado, retenção urinária, distonia, fatiga generalizada, perda do controle muscular e comprometimento respiratório, sendo essa última a principal causa de óbitos. O indivíduo permanece consciente2-4.

Nos casos de botulismo alimentar, o período de incubação é variável, sendo mais comum entre 12 e 36h2, podendo ser em menor prazo, apresentando-se em apenas 2h, conforme a quantidade e tipo de toxina ingerida. Pode levar a óbito em menos de 24h. Somente uma pequena percentagem de toxina ingerida é absorvida pela mucosa intestinal, sendo o restante eliminado nas fezes. Uma vez absorvida, a toxina é transportada via hematógena até neurônios sensíveis5.

Embora grave, é uma doença pouco diagnosticada pelos profissionais de saúde, o que geralmente leva a um tratamento tardio e ineficaz4. No Brasil, o primeiro caso de botulismo notificado à Secretaria de Vigilância em Saúde ocorreu em 2002; no entanto, desde 1999, a Coordenação de Vigilância das Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar realiza a vigilância dessa doença. O primeiro relato de um surto epidêmico de botulismo no Brasil aconteceu no Estado do Rio Grande do Sul, em 1958, onde nove pessoas morreram após consumir conserva de peixe caseiro3,6. Entre 1999 e 2006, foram notificados 66 casos suspeitos de botulismo, dentre os quais somente 32 foram confirmados, onde 96,8% foram de origem alimentar.

REFERÊNCIAS

1. Centers for Disease Control and Prevention. Botulism in the United States, 1899-1996: handbook for epidemiologists, clinicians, and laboratory workers. Atlanta: Center For Disease Control and Prevention; 1998.         [ Links ]

2. Cardoso T, Costa M, Almeida HC, Guimarães M. Botulismo alimentar: estudo retrospectivo de cinco casos. ACTA Medica Portuguesa 2004;17:54-58         

3. Cereser ND, Costa FMR, Rosii Júnior OD, Silva DAR, Sperotto VR. Botulismo de origem alimentar. Cienc Rural 2008;38:280-287.        ]

4. Figueiredo MAA, Dias J, Lucena R. Considerações acerca de dois casos de botulismo ocorridos no Estado da Bahia. Rev Soc Bras Med Trop 2006;39:289-291.         

5. Ferreira MCS, Domingues RMCP. Clostridium. In: Trabulsi LR, Alterthum F, editores. Microbiologia. 5ª ed. São Paulo: Atheneu; 2004. p. 400-401.         

6. Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Botulismo: orientações para pacientes e familiares [Internet]. [Acesso 20 dez 2009]. Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/resources/cidadao/destaques/botulismo-c/.         

7. Rowlands REG, Ristori CA, Lopes GISL, Paula AMR, Sakuma H, Grigaliunas R, et al. Botulism in Brazil, 2000-2008: epidemiology, clinical findings and laboratorial diagnosis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2010;52:183-186.        

8. Oliveira MEP, Soares MRAL, Costa MCN, Mota ELA. Avaliação da completitude dos registros de febre tifóide notificados no Sinan pela Bahia. Epidemiol Serv Saude 2009;18:219-226.         

9. Eduardo MBP, Madalosso G, Paiva OR, Brito SN, Araújo EC, Bandeira CRS, et al. Botulismo tipo A e B causado por torta comercial de frango com palmito e ervilhas no Município de São Paulo, SP - Janeiro de 2007. Bol Epi Pal 2007;38:1-7.        

10. Coordenadoria de Controle de Doenças. Centro de Vigilância Epidemiológica "Prof. Alexandre Vranjac". Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar. Botulismo e Torta comercial de frango com requeijão. Bol Epi Pal 2006;27:14-19.     

 

 

QUESTÕES

 

1. Em relação aos anaeróbios, considere as seguintes afirmativas:

I -  São destruídas pelo oxigênio ou por radicais tóxicos de oxigênio;

II - Crescem na presença de um potencial de oxirredução baixo ou negativo

III - Apresentam sistemas de citocromos para o metabolismo do oxigênio

Conclui-se que:

a) Somente as afirmativas I e II estão corretas;
b) Somente as afirmativas I e III estão corretas;
c) Somente as afirmativas II e III estão corretas;
d) Somente afirmativas I está correta;
e) Todas afirmativas estão corretas;

 

2. Em relação ao tétano, é correto afirmar:
 
a) A tetanospasmina produzida pelo Clostridium tetani, inibe a liberação de acetilcolina, interferindo assim na transmissão neuromuscular;
b) O Clostridium tetani é encontrada nas fezes de animais ou humanos que se depositam na areia ou na terra;
c) A infecção se dá pela entrada das bactérias por qualquer tipo de ferimento na pele contaminado com areia ou terra que contém o esporo de C.tetani;
d) A toxina da C.tetani causa espasmos musculares, inicialmente nos músculos do pescoço e da mastigação (trismo e riso sardônico), causando rigidez progressiva, até atingir os músculos respiratórios;
e) Todas estão corretas;

 

3. Em relação ao tétano, é incorreto afirmar:
 
a) O tétano é uma doença grave causada pela endotoxina produzida por Clostridium tetani;
b) Clostridium tetani é encontrada no ambiente (solo, esterco, superfície de objetos) sob uma forma extremamente resistente, o esporo;
c) Quando contamina ferimentos, sob condições favoráveis (presença de tecidos mortos, corpos estranhos e sujeira), torna-se capaz de produzir a toxina, que atua em terminais nervosos, induzindo fortes contrações musculares;
d) As primeiras manifestações, geralmente dificuldade de abrir a boca (trismo) e de engolir, surgem alguns dias após a inoculação dos esporos do Clostridium tetani nos ferimentos e estão associadas ao acometimento dos músculos pescoço;
e) Na maioria dos casos, ocorre progressão para contraturas musculares generalizadas, que podem colocar em risco a vida do indivíduo quando comprometem a musculatura respiratória.

 

4. São bacilos Gram-negativos anaeróbios não esporulados:
 
a) Bacteroides , Prevotella, Fusobacterium
b) Actinomyces, Arachnia e Eubacterium;
c) Bifidobacterium, Lactobacillus e Propionibacterium;
d) Veillonella e Acidominococcus;
e) Peptostreptococcus e Peptococcus;

 

5. São bacilos Gram-negativos anaeróbios não esporulados, exceto:
 
a) Actinomyces;
b) Arachnia;
c) Eubacterium;
d) Prevotella;
e) Bifidobacterium;

 

6. São bacilos Gram-negativos anaeróbios não esporulados, exceto:
 
a) Não realizam fosforilação oxidativa de substratos;
b) São fermentadores;
c) Não possuem certas enzimas como superóxido dismutase;
d) São catalase positiva;
e) São destruídos pelo oxigênio;

 

7. São bacilos Gram-positivos anaeróbios não esporulados:
 
a) Actinomyces, Arachnia e Eubacterium,
b) Bacteroides e Prevotella,
c) Fusobacterium, Lactobacillus e Propionibacterium
d) Bifidobacterium, Bacteroides e Veillonella
e) Peptostreptococcus e Peptococcus;

 

8. São características dos anaeróbios, exceto:
 
a) São encontradas em infecções mistas;
b) Provocam infecção quando contaminam locais do corpo normalmente estéreis;
c) Natureza polimicrobiana oportunista;
d) São agentes potencialmente patogênicos, não fazendo parte da microbiota normal;
e) São encontrados principalmente na pele, superfícies das mucosas e principalmente boca e trato gastrointestinal;

 

9. São cocos Gram-negativos anaeróbios não esporulados:
 
a) Peptostreptococcus e Peptococcus
b) Estafilococos e Estreptococos
c) Veillonella e Acidominococcus;
d) Bifidobacterium e Lactobacillus;
e) Arachnia e Eubacterium;

 

10. São cocos Gram-positivos anaeróbios não esporulados:
 
a) Veillonella e Acidominococcus;
b) Peptostreptococcus e Peptococcus
c) Bifidobacterium e Propionibacterium ;
d) Arachnia e Eubacterium;
e) Bacteroides e Prevotella,

 

11. São mecanismos de ação da tetanospasmina produzida pelo Clostridium tetani?
 
( ) Produz uma toxina que estimula os neurônios medulares pós-sinápticos;
(X) Inibe a liberação de acetilcolina, interferindo na transmissão neuromuscular;
( ) Produz uma invasina que promove a invasão das células pelas bactérias patogênicas;
( ) Produz substâncias que desencadeiam ou ativam sinais que levam a célula a internalizar a bactéria;
( ) Todas estão corretas;

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