Prof.Dr.Luis Carlos Figueira de Carvalho

Hipoglicemia e Bebês Prematuros

Pesquisa realizada por:  Seliel Assunção Ribeiro

DISCIPLINA BIOQUIMICA METABÓLICA. CURSO DE MEDICINA. UEMA. CAXIAS-MA

1) Introdução

Os recém-nascidos prematuros e pequenos para a idade gestacional são mais susceptíveis à hipoglicemia do que crianças nascidas a termo, com o tamanho certo para a idade. As crianças em geral são também mais susceptíveis do que adultos, simplesmente porque têm maiores razões peso do cérebro/corpo e o cérebro utiliza quantidades desproporcionalmente maiores de glicose do que o resto do corpo. Os bebês recém-nascidos têm uma capacidade limitada de cetogênese, aparentemente porque o transporte de ácidos graxos de cadeia longa para dentro de suas mitocôndrias hepáticas é pouco desenvolvido. Como o uso de corpos cetônicos pelo cérebro é diretamente proporcional à concentração de corpos cetônicos circulantes, o neonato é incapaz de economizar glicose em quantidade significativa, usando corpos cetônicos. Assim, o cérebro do neonato depende quase que exclusivamente da glicose proveniente da glicogenólise hepática da glucogênese.

A capacidade hepática de síntese de glicose a partir de lactato e alanina é também limitada em bebês recém-nascidos, uma vez que a enzima limitante da velocidade, fosfoenolpiruvato carboxiquinase, está presente em quantidades muito baixas durante o estresse do jejum leva várias horas. Crianças prematuras e pequenas para a idade gestacional também têm menores reservas de glicogênio hepático. O jejum depleta suas reservas de glicogênio mais rapidamente, tornando-as mais dependentes de glucogênese do que crianças normais

http://www.abc.med.br/p/saude-da-crianca/501915/hipoglicemia+neonatal+o+que+e+quais +as+causas+e+ os+sintomas+como+e+diagnosticada+e+tratada+o+que+fazer+para+evitar.htm

2) O que é hipoglicemia neonatal?

 “A definição de hipoglicemia no recém-nascido tem sido controversa devido a falta de significante correlação ente a concentração de glicose plasmática, sintomas clínicos e seqüelas a longo prazo’ (Kalhan S, Peter-Wohl S. Am J Perinatol 2000;17:11-8).

A hipoglicemia no recém-nascido (RN) foi primeiramente avaliada em 1937 por Hartmann e Jaudon (J Pediatr 1937;11:1-36). Em 1949, houve um estudo envolvendo 289 RN e a hipoglicemia foi  definida como leve (concentração de glicose entre 40 e 50mg%), moderada (glicemia entre 20 e 40mg%) e grave (glicemia menor do que 20mg%), o que depende sobretudo de alguns comportamentos ou necessidades da gestante. A hipoglicemia neonatal geralmente acontece nas primeiras 72 horas de vida e se o diagnóstico e tratamento não forem feitos a tempo pode levar o recém-nascido a óbito ou a danos cerebrais permanentes.

Recém-nascidos saudáveis fabricam glicose a partir do açúcar e dos nutrientes presentes no colostro, o líquido que os seios da mãe produzem antes do leite materno em si. Mais tarde, os bebês produzem glicose a partir do leite materno já maduro.
Quando o nível de glicose no sangue fica abaixo do recomendável, o bebê pode ficar apático, molinho, com tremores nas extremidades, e corre o risco de ter convulsões. Se a glicose no sangue ficar baixa por muito tempo, podem ocorrer lesões cerebrais.

3) Quais são as causas da hipoglicemia neonatal?

As causas da hipoglicemia do recém-nascido estão relacionadas principalmente à mãe. As mais comuns são a ingestão de álcool, drogas e certos medicamentos durante a gestação. Também se relaciona à existência de diabetes materna durante a gestação, devido à hiperinsulinemia transitória do bebê, que dura por volta de uma semana. No caso de mães diabéticas é comum que o bebê nasça também com excesso de peso (pesando quatro quilos ou mais).

Mais raramente, pode haver causas de hipoglicemia neonatal relacionadas ao bebê como, por exemplo, tumor de pâncreas ou hiperplasia de ilhotas pancreáticas produtoras de insulina, deficiência do hormônio do crescimento ou de hormônio da tireoide ou da glândula adrenal, septicemia, choque, asfixia, hipotermia, galactosemia, policitemia, etc., além de outras causas genéticas ainda mais raras.

4) Quais são os principais sinais e sintomas da hipoglicemia neonatal?

A hipoglicemia nos recém-nascidos pode ser assintomática, por isso recém-nascidos em risco para desenvolver esta condição devem fazer exames para identificar seus níveis de glicose. A maioria das manifestações clínicas da hipoglicemia neonatal é inespecífica e a maior parte dos bebês acometidos não fica com sequelas. Essas se reservam apenas para os bebês que não tenham sido adequadamente tratados.

À diferença dos sintomas dos adultos, os recém-nascidos quase sempre mostram sintomas predominantemente adrenérgicos, como taquicardia, tremores, convulsões, perda de consciência e coma. Mas também podem acontecer: hipotonia, letargia, apatia, bradicardia, choro fraco, hipoatividade, apneia, cianose e convulsões. A deficiência de açúcar pode acontecer no feto ainda dentro do útero, dependendo de episódios de hipoglicemia da mãe durante a gestação e pode levar a complicações sérias, como lesões cerebrais permanentes. Se mantida por cinco dias ou mais, a hipoglicemia do recém-nascido aumenta o risco de alterações neurológicas, independente da sua severidade.

5) Diagnostica a hipoglicemia neonatal

O diagnóstico laboratorial é realizado a partir da dosagem da glicemia em sangue venoso do bebê. Os valores da glicemia no sangue total é cerca de 15% menor que no plasma e no soro. Valor abaixo de 40 mg% indica hipoglicemia.

6) Tratamento

O tratamento consiste na administração de glicose na veia ou dada em gotas, na boca do bebê. O recém-nascido deve permanecer na UTI neonatal até atingir o nível desejado de glicose no sangue, o que pode levar alguns dias ou até uma semana. O uso de glucagon, epinefrina, diazóxido e do hormônio de crescimento se limita a situações específicas a serem definidas pelo pediatra.

Atualmente, a posição da Organização Mundial da Saúde é que não se sabe exatamente qual é o nível "correto" de glicemia em um recém-nascido saudável, amamentado no peito. Por isso não há muito sentido em fazer exames, a não ser que apareça algum outro sintoma preocupante. Como essa diretriz é relativamente nova, é possível que muitos pediatras ainda prefiram tratar bebês que estejam com níveis baixos de açúcar no sangue.

7) Por que alguns bebês ficam com hipoglicemia?

A grande maioria dos bebês saudáveis, que tenham nascido depois de 37 semanas de gestação, não corre risco de ter hipoglicemia. Eles conseguem compensar com facilidade as quedas normais no nível de açúcar no sangue. Com a amamentação no sistema de livre demanda, ou seja, sempre que pedir, o bebê obtém todo o leite de que precisa para manter os níveis de glicose estáveis.

Alguns bebês, no entanto, correm risco de ficar com hipoglicemia. São eles:

. Bebês prematuros e que nasceram com baixo peso para a idade gestacional. Pode ser que eles tenham baixos níveis de glicogênio no fígado (reserva necessária para fabricar a glicose). Como eles têm poucos depósitos de gordura no corpo, também ficam sem ter de onde tirar energia extra. Além disso, como são pequenos, podem ter dificuldade de mamar.

. Bebês de mães diabéticas.

. Bebês que tiveram dificuldade respiratória logo depois do parto.

. Bebês que sofreram de hipotermia (baixa temperatura do corpo).

Os médicos costumam fazer exames para medir a glicose no sangue dos bebês que correm risco especial para a hipoglicemia. Exames de sangue analisados em laboratório são mais precisos que aqueles feitos com aparelhinhos instantâneos e uma gotinha de sangue.

8) Como evitar a hipoglicemia neonatal?

• Não ingerir bebidas alcoólicas nem drogas durante a gestação.
• Não tomar qualquer medicamento sem orientação médica.
• Controlar adequadamente a diabetes mellitus, se existir.
• Evitar grandes comoções emocionais.
• É necessário identificar os recém-nascidos de alto risco e dosar seus níveis de glicose, tais como prematuros, recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG), recém-nascidos a termo e grandes para a idade gestacional (GIG), filhos de mães diabéticas, etc.
• Outros pontos importantes são: minimizar a perda calórica e manter a temperatura corporal do bebê; iniciar o mais precocemente possível a alimentação, ideal que seja até a terceira ou quarta hora de vida.
• Os pediatras devem manter vigilância cuidadosa nos sintomas clínicos.

9) O que fazer se o bebê só quiser dormir?

A maioria dos recém-nascidos pede para mamar com frequência nos primeiros dias de vida. Mas há outros que ficam bastante sonolentos, e podem demorar para começar a mamar com regularidade. Às vezes, alguns medicamentos usados na mãe na hora do parto também podem deixar a criança mais sonada nos primeiros dias.

Não há pesquisas científicas confiáveis para saber exatamente por quanto tempo se pode deixar um recém-nascido sem mamar, sem que haja prejuízo à saúde dele. O consenso dos pediatras, no entanto, é que esse tempo não passe de quatro horas no comecinho, especialmente durante o dia.

Se um bebê estiver muito dorminhoco, você pode dar uma mãozinha mantendo-o bem perto de você e dando bastante colo. Ele pode ficar mais estimulado a mamar se sentir o cheiro do leite materno.

Outra estratégia que os pediatras recomendam é a de tirar a roupa do bebê, para ver se ele acorda e mama um pouco. A mãe pode dar até um banho morno, se ele não quiser acordar de jeito nenhum.

Caso a mãe esteja preocupada, deve procurar o pediatra ou a maternidade para mais orientações. E deve pedir aos médicos que eles tentem dar o leite da mamãe, tirado com uma bombinha ou com sua mão mesmo (peça a uma enfermeira que ensine a técnica), num copinho ou de colherinha, em vez de partir logo para a fórmula artificial na mamadeira.

Alguns bebês, no entanto, acabam precisando usar a fórmula no começo, por motivos médicos, como no caso de prematuros, por exemplo. Se isso acontecer com seu filho, você não precisa abrir mão da amamentação. Para orientações sobre como manter sua produção de leite, fale com os especialistas em aleitamento da maternidade ou de um banco de leite, ou ainda com o pediatra do seu filho ou seu ginecologista.

10) Fisiopatologia

Os bebês pré-termos não têm muito glicogênio em seus corações, especialmente bebes que estão com dificuldade respiratória. Estes vão necessitar de maiores níveis sangüíneos de glicose para compensar a falta de oxigênio (aumenta o consumo cardíaco). Alguns órgãos são especificamente mais dependentes da glicose e vão necessitar que se mantenha o nível glicêmico mais alto para ser protetor. O coração é importante para a manutenção imediata da vida, mas o cérebro é o órgão mais importante em termos do futuro do bebê. Por quê a glicose é tão importante para o cérebro? Muita da utilização energética da glicose depende da sua concentração no cérebro. Quanto mais baixo for o valor, o cérebro se torna deficiente, uma vez que o cérebro não estoca glicose e particularmente os RN de muito baixo peso (estes têm baixos substratos para manter a concentração de glicose).      Quando se tem aumento do número de hemácias, o fluxo de sangue se torna lento devido a policitemia (ocorre hiperviscosidade, diminuição do débito cardíaco e queda da pressão arterial) com conseqüente redução do fluxo sangüíneo e redução de oferta de glicose ao cérebro. O cérebro necessita de um suprimento contínuo de glicose para o seu metabolismo e necessita de uma grande quantidade de glicose. RN com insulto hipóxico-isquêmico vai ter problemas com queda de pressão arterial e com piora do fluxo sanguíneo cerebral, piorando a hipoglicemia e agravando a lesão hipóxico-isquêmica.

11) Hipoglicemia e lesão cerebral

Estudos em animais mostram que há necessidade de ‘X’ episódios de baixa concentração de glicose por períodos extensos de até 2 horas, antes que ocorram sintomas significativos e lesões cerebrais irreversíveis. Isso foi feito em animais, nunca em humanos. Os modelos animais mostram danos neurológicos irreversíveis quando a hipoglicemia ocorre em concomitância com outras doenças severas, com a síndrome hipóxico-isquêmica, sepses e choque. Não vemos danos neurológicos irreversíveis apenas na vigência isolada de hipoglicemia. O dano neurológico ocorre no RN sintomático, com hipoglicemia recorrente, severa e  arrastada e tal como na síndrome hipóxico-isquêmica, é pior quando repetida.

Em relação ao prognóstico mental e neurológico, o estudo de Lucas e cl (BMJ 1998;297:1304-8) evidenciou que o número de dias em hipoglicemia moderada (glicose plasmática inferior a 45mg%) esteve fortemente relacionado à redução dos escores de desenvolvimento mental e motor aos 18 meses de idade corrigida, mesmo após o ajuste de vários fatores conhecidos que influenciam no desenvolvimento. De novo, aquele valor mágico abaixo do qual consideramos hipoglicemia  (glicose plasmática abaixo de 45mg%) parece que este nível se baseia em fatores ligados ao desenvolvimento.

Koivisto e cl (Dev Med Child Neurol 1972;14:603-14) seguiram 151 RN entre 28 e 42 semanas de gestação. Estes investigadores dividiram os RN em 3  grupos de acordo com a concentração de glicose sangüínea: I: <20mg% em duas ou mais ocasiões. II. <30mg% em duas ou mais ocasiões. III.<30mg% em apenas uma ocasião. Havia RN sintomáticos e assintomáticos em cada grupo. Anormalidades no desenvolvimento foram observadas somente nos RN cuja glicose sangüínea era baixa em mais do que uma ocasião e por mais que 48 horas. Assim, a duração da  hipoglicemia foi o fator mais importante relacionado com o prognóstico neurológico.

Quanto aos RN com hipoglicemia assintomática: estes bebês têm geralmente bom desenvolvimento neurológico. Se a hipoglicemia foi acentuada, recorrente e durou horas, eles podem ter dificuldades de aprendizado e alterações precoces, mas não consistentes no eletroencefalograma. Entretanto, não há nenhuma evidência que estas alterações menores são conseqüentes a hipoglicemia assintomática (100% destes bebes tinham algum outro problema). Observem que 1 a 2 horas após o parto, ocorre uma baixa fisiológica da glicose, mas em uma população que já está em risco por algum outro problema. Assim, alguns destes bebes podem ter prognóstico neurológico anormal e está mais relacionado ao fato deles serem prematuros, tem restrição do crescimento intra-uterino ou outra condição relacionada e não apenas devido ao nível baixo de glicose.

Na discussão da lesão cerebral pela hipoglicemia no RN não seria completa sem considerar os insultos concomitantes. Não frequentemente, os RN vivenciam uma combinação de hipoglicemia e isquemia hipóxica ou convulsões, particularmente quando o RN nasceu prematuro.

12) Mecanismo da Injúria

Com a queda da glicose, há aumento dos ácidos graxos, e de radicais  livres, com diminuição do substrato energético para o cérebro, diminuição do AMPcíclico.

Hawdon e cl (Arc Dis Child 1992;67:357-365) evidenciaram que os RN pré-termos apresentam baixas concentrações de corpos cetônicos, mesmo na presença de baixos níveis de glicose sangüínea. Os RN a termo parecem ser capazes de produzir corpos cetônicos como as crianças, mas os RN pré-termos têm limitada habilidade para mobilizar fontes energéticas alternativas. 

Na hipoglicemia, o transporte de íons fica prejudicado e ativa os mecanismos de perda da integridade da membrana celular, permitindo a entrada de cálcio e sódio na célula, levando ao inchaço celular e morte neuronal. Por sinal, é muito semelhante à lesão pela hipoxia. Na verdade, as lesões hipóxicas e hipoglicêmicas costumam aparecer juntas. A hipoglicemia é deletéria quando superimposta a isquemia hipóxica cerebral.

O melhor é antecipar e prevenir. Identificar precocemente os RN de risco. Bebês amamentados ao seio têm menores níveis sanguíneos de glicose, mas o leite humano é mais facilmente digerido e oferece substratos alternativos. Os RN de riscos são: RN grandes, RN de diabéticas, RN cujas mães fizeram uso de beta-simpaticomiméticos, mãe fez uso de hipoglicemiantes orais, restrição do crescimento intra-uterino, prematuridade. Se glicemia sanguínea (capilar) for menor que 40mg% (glicemia plasmática de 44 a 46 mg%), administrar glicose endovenosa. Manter a glicemia capilar >45mg (glicemia plasmática  >50mg%). Se clínica, 200mg/Kg de glicose (2 ml/Kg de glicose a 10%) e manter infusão endovenosa continua de glicose (8mg/Kg//min). Se a hipoglicemia persistir por  24-36 horas, usar o corticosteróide (hidrocortisona na dose de 5-15mg/Kg/dia ou prednisona: 2mg/Kg/dia) O corticosteróide diminui a utilização de glicose e aumenta a gluconeogênese.  Quanto ao glucagon: estimula a glicogenólise. Não recomendo, pois a glicose sobe muito rapidamente com aumento da produção de insulina e o problema não se resolve.

Se a hipoglicemia persistir por 3-4 dias, usar o diazóxido. Este inibe o canal de potássio e a ativação da secreção de insulina pelas células beta pancreáticas. Se não responder, agregar somatostatina de ação prolongada.

Finalmente, se houver um diagnóstico de hiperinsulinismo persistente, fazer pacreatectomia parcial ou total.

RN em hipoglicemia persistente, passar para a nutrição parenteral.

Embora concentrações tão baixas de glicose, como as que encontramos não levam a déficit neurológicos tão graves, concordo com o grupo da Philadelphia: utilizar níveis glicêmicos maiores (>60mg%).

Comecei a palestra falando que a hipoglicemia nos confunde muito e é um problema desde 1937. Gostaria de encorajar a todos vocês a usar valores de glicemia mais altos  para que não tenhamos mais que falar de hipoglicemia.

 Referências

1)      DEVLIN, Thomaz M. Manual de Bioquímica com correlações clínicas; traduzido por Yara M. Michelacci. São Paulo: Bluncher, 2011.

2)      ABC.MED.BR, 2013. Hipoglicemia neonatal: o que é? Quais as causas? E os sintomas? Como é diagnosticada e tratada? O que fazer para evitar?. Disponível em: <http://www.abc.med.br/p/saude-da-crianca/501915/hipoglicemia-neonatal-o-que-e-quais-as-causas-e-os-sintomas-como-e-diagnosticada-e-tratada-o-que-fazer-para-evitar.htm>. Acesso em: 17 nov. 2014.

3)      http://brasil.babycenter.com/a2100141/hipoglicemia-no-beb%C3%AA#ixzz3JK4J 532l. Acesso em: 17 nov. 2014.