Prof.Dr.Luis Carlos Figueira de Carvalho

Considerações sobre as 11 recomendações

• Sugerimos não utilizar hidroxicloroquina ou cloroquina de rotina no tratamento da COVID-19

  Recomendação fraca - Nível de evidência baixo

  Considerações: O painel de recomendações entendeu que as evidências disponíveis não sugerem benefício clinicamente significativo no tratamento com hidroxicloroquina ou com cloroquina. Houve entendimento de que o risco de eventos adversos cardiovasculares é moderado, em especial de arritmias. Até o momento, os estudos comparados existentes avaliaram pacientes hospitalizados somente, não havendo base para uso ou não em pacientes ambulatoriais. O uso pode ser considerado mediante decisão compartilhada entre médico e paciente, somente em pacientes graves ou críticos, hospitalizados, com monitorização frequente de intervalo QTc e evitando medicamentos concomitantes que também prolonguem o QTc. Seu uso preferencial deve ser realizado mediante protocolos de pesquisa clínica.

  O resumo da evidência está descrito no documento das Diretrizes.

• Sugerimos não utilizar a combinação de hidroxicloroquina ou cloroquina e azitromicina de rotina no tratamento da COVID-19

  Recomendação fraca - Nível de evidência muito baixo

  Considerações: O painel de recomendações entendeu que as evidências disponíveis não sugerem benefício clinicamente significativo no tratamento com hidroxicloroquina ou com cloroquina em associação com a azitromicina. Houve entendimento de que o risco de eventos adversos cardiovasculares é moderado, em especial de arritmias, sendo potencializado com a associação de hidroxicloroquina/cloroquina com azitromicina, necessitando maiores cuidados em relação a esses eventos adversos. Até o momento, os estudos comparados existentes avaliaram somente pacientes hospitalizados, não havendo base para uso ou não em pacientes ambulatoriais. O uso pode ser considerado mediante decisão compartilhada entre médico e paciente, somente em pacientes graves ou críticos, hospitalizados, com monitorização frequente de intervalo QTc e evitando medicamentos concomitantes que também prolonguem o QTc. Seu uso preferencial deve ser realizado mediante protocolos de pesquisa clínica.

  O resumo da evidência está descrito no documento das Diretrizes.

• Recomendamos não utilizar oseltamivir no tratamento da COVID-19 em pacientes sem suspeita de infecção por influenza

  Recomendação forte - Nível de evidência muito baixo

  Sem considerações

  O resumo da evidência está descrito no documento das Diretrizes.

• Sugerimos utilizar tratamento empírico com oseltamivir em pacientes com síndrome respiratória aguda grave, ou em síndrome gripal com fatores de risco para complicações, onde não se possa descartar o diagnóstico de influenza

  Recomendação fraca - Nível de evidência muito baixo

  Considerações: O painel de recomendações entendeu que não há evidência para uso do oseltamivir no tratamento do SARS-CoV-2, não havendo também racional teórico que possibilite essa utilização. Contudo, o oseltamivir pode ser considerado na suspeita de infecção por influenza, por pacientes com síndrome respiratória aguda grave ou com síndrome gripal na presença de fatores de risco para complicações da influenza (doenças crônicas, imunossupressão, idade ≥ 65 anos, gestantes). A dose usual em adultos com função renal adequada é de 75mg duas vezes ao dia por cinco dias. A suspeita de influenza deve levar em conta sinais e sintomas do paciente, achados radiológicos, assim como a epidemiologia local. A suspeita permanece mesmo em indivíduos com histórico de imunização, uma vez que a efetividade da vacina raramente é superior a 80%. Na possibilidade de testagem para influenza, o oseltamivir pode ser interrompido caso o teste seja negativo, desde que o teste possua sensibilidade adequada para influenza A sazonal, B e H1N1. A decisão sobre o uso do oseltamivir foi realizada com base nas indicações do seu uso fora do contexto da pandemia da COVID-19, não havendo informações adequadas de como a mesma se comporta no cenário epidêmico do SARS-CoV-2. Na existência de protocolos locais bem desenvolvidos, adequados à epidemiologia local, sugerimos utilizá-los.

  O resumo da evidência está descrito no documento das Diretrizes.

• Sugerimos não utilizar lopinavir/ritonavir de rotina no tratamento da COVID-19

  Recomendação fraca - Nível de evidência baixo

  Considerações: O painel de recomendações entendeu que as evidências disponíveis não sugerem benefício clinicamente significativo do tratamento com lopinavir/ritonavir. O medicamento pode ser considerado promissor e a ausência de benefício observada pode ser decorrente do pequeno número de pacientes avaliados. Apesar da alta taxa de descontinuação por eventos adversos e potencial de interações medicamentosas, o medicamento é relativamente seguro em seu uso no curto prazo. O medicamento pode ser considerado mediante decisão compartilhada entre médico e paciente, em pacientes hospitalizados graves e críticos, em centros com profissionais que já possuam experiência com o seu uso. Seu uso preferencial deve ser realizado mediante protocolos de pesquisa clínica.

  O resumo da evidência está descrito no documento das Diretrizes.

• Sugerimos não utilizar glicocorticosteroides de rotina em pacientes com COVID-19

  Recomendação fraca - Nível de evidência muito baixo

  Considerações: O painel de recomendações entendeu que não há evidências que suportem o uso de corticosteroides de rotina na COVID-19. Glicocorticosteroides devem ser evitados nos primeiros 7 a 10 dias do início dos sintomas, momento no qual a resposta viral é mais relevante, havendo evidências de que corticosteroides podem retardar a negativação viral. Algumas evidências apontam para potencial benefício no paciente com SARA moderada a grave fora do contexto da infecção viral. O seu uso pode ser considerado em casos selecionados, com SARA moderada a grave, sem suspeita de infecção bacteriana não controlada, após 10 a 14 dias do início dos sintomas da COVID-19. As doses utilizadas nos estudos variaram de 10 a 20mg de dexametasona e de 40 a 120 mg de metilpredinisolona por dia, por 5 a 10 dias. Seu uso preferencial deve ser realizado mediante protocolos de pesquisa clínica. Pacientes com outras indicações para o uso de corticosteroides (ex. asma e DPOC exacerbadas) devem utilizar de acordo com indicação clínica, avaliando os demais riscos e benefícios frente à infecção pela COVID-19.

  O resumo da evidência está descrito no documento das Diretrizes.

  Dra. Elnara Marcia Negri, médica e pesquisadora da USP fala sobre o uso dos corticosteroides.

  Este vídeo é parte de um dos debates promovidos pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sobre atendimentos e procedimentos médicos no contexto da COVID-19. Você pode assistir ao debate completo aqui

• Sugerimos não utilizar tocilizumabe de rotina no tratamento da COVID-19

  Recomendação fraca - Nível de evidência muito baixo

  Considerações: O painel de recomendações entendeu que não há evidências de benefício e de segurança que possa sugerir o uso do tocilizumabe de forma rotineira. Além disso, o custo da medicação é elevado e, especialmente durante uma epidemia, há a necessidade de se racionalizar recursos, evitando o uso de intervenções sem evidência de benefício. O medicamento pode ser considerado mediante decisão compartilhada entre médico e paciente, em pacientes hospitalizados graves e críticos, com diagnóstico confirmado de infecção pelo SARS-CoV-2, com elevação significativa de marcadores de inflamação (ex. IL-6, d-dímeros, proteína C reativa, LDH e ferritina). A utilização do tocilizumabe deve ser restrita a centros com profissionais que já possuam experiência em seu uso. Seu uso preferencial deve ser realizado mediante protocolos de pesquisa clínica.

  O resumo da evidência está descrito no documento das Diretrizes.

• Recomendamos utilizar profilaxia para tromboembolismo venoso de rotina em pacientes hospitalizados com COVID-19

  Recomendação forte - Nível de evidência muito baixo

  Sem considerações

  O resumo da evidência está descrito no documento das Diretrizes.

• Sugerimos não utilizar heparinas em dose terapêutica de rotina no tratamento da COVID-19

  Recomendação fraca - Nível de evidência muito baixo

  Considerações: O painel de recomendações entendeu que não há indicação de heparinas em doses terapêuticas (ex. enoxaparina 1 mg/kg subcutânea [SC] a cada 12 horas) para o tratamento da COVID-19. O raciocínio é análogo para outros anticoagulantes. Anticoagulação está associada ao risco aumentado de eventos hemorrágicos e deve ser reservada para pacientes com indicações para tal (ex. fibrilação atrial, tromboembolismo pulmonar, trombose venosa profunda, entre outras), seguindo protocolos relacionados. Pacientes com COVID-19 parecem possuir risco aumentado de eventos tromboembólicos e a equipe assistencial deve atentar para o desenvolvimento de sinais e sintomas. Pacientes hospitalizados por COVID-19 devem receber profilaxia de tromboembolismo conforme estratificação de risco de acordo com protocolos hospitalares locais. Contudo, pode-se estender o uso de doses profiláticas para todos os pacientes com COVID-19 uma vez que alguns pacientes com infecção pelo SARS-CoV-2 parecem apresentar estado de hipercoagulabilidade, sendo observado alta taxa de eventos tromboembólicos em estudos clínicos observacionais e post mortem. Podem ser utilizadas, por exemplo, a enoxaparina 40 a 60mg SC 1x/dia ou a heparina não fracionada 5.000UI SC 2 a 3x/dia. Apesar da evidência para a profilaxia farmacológica no contexto da COVID-19 ser limitada, a intervenção é de baixo custo e bem tolerada, com potencial de evitar eventos de elevada importância clínica. Heparina não deve ser utilizada no caso de contraindicações (ex. alto risco de sangramento, sangramento ativo, plaquetopenia grave); HBPM deve ser utilizada com cautela em pacientes com disfunção renal.

  Dra. Elnara Marcia Negri, médica e pesquisadora da USP e Dra. Samia Rached, pneumologista do Incor falam sobre procedimentos profiláticos para anticoagulação e comentam casos específicos.

  Este vídeo é parte de um dos debates promovidos pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sobre atendimentos e procedimentos médicos no contexto da COVID. Você pode assistir ao debate completo aqui

  O resumo da evidência está descrito no documento das Diretrizes.

• Sugerimos não utilizar antibacterianos profilático em pacientes com suspeita ou diagnóstico da COVID-19

  Recomendação fraca - Nível de evidência muito baixo

  Sem considerações

  O resumo da evidência está descrito no documento das Diretrizes.

• Recomendamos utilizar antibacterianos em pacientes com COVID-19, com suspeita de coinfecção bacteriana

  Recomendação não graduada

  Considerações: O painel entendeu que, na ausência de evidências, não há base para indicar antibacterianos profiláticos em pacientes com COVID-19. Além da ausência de evidências de benefício, tal prática pode resultar em eventos adversos, maior resistência antimicrobiana e custos. Não há dados adequados sobre coinfecção bacteriana em pacientes com COVID- 19, contudo deve-se atentar que sobreposição de infecções podem ocorrer. Entende-se que esses pacientes devem receber antibacterianos de forma semelhante aos pacientes sem COVID-19, levando-se em consideração a epidemiologia local, seguido diretrizes e protocolos locais e orientações dos serviços de controle de infecção.

  O resumo da evidência está descrito no documento das Diretrizes.

Com estudos em andamento e o surgimento de novas evidências, é possível que, no momento em que esteja fazendo essa aula, as recomendações tenham sido atualizadas novamente. Consulte os órgãos de referência e o material complementar do curso para se manter atualizado.