Prof.Dr.Luis Carlos Figueira de Carvalho

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RELATO DE CASOS

RELATO DE CASOS

ACESSE TEXTO ORIGINAL AQUI                                          BLOG relato de casos clinicos

Yoshida, Winston Bonetti. Redação do relato de casoJ. vasc. bras., Jun 2007, vol.6, no.2, p.112-113.

O relato de caso é um dos tipos mais comuns de apresentação em congressos ou publicação em revistas. Embora não seja considerado uma fonte científica de alto nível de evidência (nível VII)1, é uma importante fonte de informação que, em geral, permanece esquecida ou excluída dos grandes estudos multicêntricos2, e que pode fornecer subsídios fundamentais para o melhor tratamento dos pacientes em determinadas situações. Por exemplo, a primeira publicação sobre a associação de sarcoma de Kaposi e AIDS foi feita através de um relato de caso3. O mesmo ocorreu com o primeiro relato de implante de endoprótese para tratamento de aneurisma de aorta abdominal4,5.

De acordo com as normas da maioria das revistas, inclusive esta, a comunicação de um caso é pertinente quando a entidade diagnosticada é rara, o tratamento é pioneiro ou tem alguma inovação, ou o resultado é inusitado. Do ponto de vista ético, de acordo com algumas Comissões de Ética, aparentemente não há necessidade de aprovação prévia para relato de casos, mas havendo a oportunidade, recomenda-se obter o consentimento do paciente. Conflitos de interesse devem ser declarados.

Para que o relato de caso cumpra este papel informativo importante, é preciso que tenha conteúdo e seqüência apropriados. A estrutura básica do relato de caso inclui título, resumo, uma introdução com objetivo, a descrição do caso, técnica ou situação, uma discussão com revisão da literatura, conclusão e bibliografia. Adicionalmente, figuras, tabelas, gráficos e ilustrações complementam este tipo de publicação. No total, o manuscrito deve ter cerca de 1.500 a 2.500 palavras e no máximo 20 ou 30 referências. Como toda publicação, o texto deve ser simples, claro, preciso e conciso6.

O título deve ser sucinto, descritivo e acurado2. O resumo deve conter entre 150 e 200 palavras, e contemplar todos os itens descritos no texto. Dependendo da revista, deverá ou não ser estruturado. A introdução deve ser igualmente concisa e conter informação disponível sobre o assunto, o contexto, o mérito e o objetivo do relato, de modo a atrair a atenção do leitor. É recomendável que se faça uma revisão extensa da literatura sobre o assunto, mas não é obrigatório que o artigo contemple tudo o que foi levantado, apenas o que for mais relevante e abrangente7. Se o número de citações encontradas for pequeno, pode-se colocá-las em ordem cronológica ou, se forem em grande número, pode-se agrupá-las por algum critério6. A estratégia de busca das referências e bases de dados consultadas deve ser informada. Normalmente, deve-se incluir nesta pesquisa pelo menos as bases do MEDLINE, EMBASE, LILACS e SciELO. Referências de artigos de revisão, de revisões sistemáticas e de metanálises devem igualmente ser exploradas para uma revisão abrangente.

Na descrição do caso, a seqüência deve ser cronológica, organizada, com detalhes suficientes para que o leitor estabeleça sua interpretação, eliminando dados supérfluos, detalhes de datas dos exames, dados confusos ou não confirmados. Em se tratando de vários casos, estes devem ser sequencialmente relatados. Qualquer indicação para a identificação do paciente deve ser suprimida. O relato deve conter dados demográficos (idade, peso, sexo, cor, ocupação), história clínica, exame físico e exames complementares alterados, em frases e parágrafos concatenados e completos, sem informações truncadas ou soltas. Deve-se evitar incluir evolução diária, interconsultas e exames rotineiros normais. O autor deve estabelecer uma relação temporal e causal com a situação relatada. As datas de referência ou de ocorrência de eventos devem ser relativas à internação ou intervenção principal, evitando-se colocar como referência a data de nascimento ou data real do atendimento (Sugestão: "... cinco anos antes do procedimento, o paciente começou a apresentar....").

Deve-se evitar qualificar os procedimentos ou exames com adjetivos como: "minucioso", "cuidadoso", "exaustivo", pois o leitor acredita que deva ser sempre desta maneira7. Os laudos de exames, procedimentos e necropsia não devem ser transcritos na íntegra, mas apenas conter as informações mais importantes à interpretação do caso. Exames clínicos ou laboratoriais negativos só devem ser incluídos quando absolutamente necessários à compreensão do caso2,7. Devem constar as medicações com nome comercial, nome do laboratório, dosagem e período desde a última dose tomada. Os possíveis efeitos adversos e interações das mesmas também devem ser reportados. Em se tratando de técnica cirúrgica, esta deve ser descrita com pormenores suficientes para poder ser reproduzida pelo leitor.

A discussão deve enfatizar a prioridade e singularidade do relato, a acurácia do diagnóstico e a sua validade em comparação com os dados da literatura, e os subsídios para se levantar novas perspectivas, aplicações ou conhecimentos com o mesmo. O autor deve descrever sucintamente os dados da literatura, comparando e avaliando contrastes e nuances com o caso relatado. Havendo muitos artigos, estes podem ser resumidos em tabelas comparativas para facilitar o entendimento (os detalhes de cada artigo devem, na verdade, ser objeto de outro tipo de publicação, como os artigos de revisão2). Todos os artigos citados no artigo devem estar nas mãos dos autores na íntegra, para evitar que sejam reproduzidos erros ou omissões de outros autores.

Finalmente, deve-se resumir os principais aspectos do seu caso, justificar a sua singularidade ou raridade, sugerir recomendações e apontar as conclusões. Nas conclusões, o autor deve ser cuidadoso, uma vez que se trata de um ou poucos casos relatados, sem poder estatístico para estabelecer uma evidência científica forte1.

Os relatos de caso constituem assim uma forma de apresentação científica bastante simples e importante para figurar nas revistas médicas. O J Vasc Bras está aberto a este tipo de publicação e o Conselho Editorial costuma avaliar com cuidado e atenção este tipo de contribuição dos autores. Reiteramos o convite feito aos colegas da SBACV e convidamos os colegas das demais Sociedades Vasculares, principalmente latino-americanas, a enviarem seus trabalhos para esta nossa revista.

 

Referências

1. El Dib RP. Como praticar a medicina baseada em evidências. J Vasc Bras. 2007;6:1-4.

2. Cohen H. How to write a patient case report. Am J Health Syst Pharm. 2006;63:1888-92.

3. Gottlieb GJ, Ragaz A, Vogel JV, et al. A preliminary communication on extensively disseminated Kaposi's sarcoma in a young homosexual men. Am J Dermatopathol. 1981;3:111-4.

4. Volodos' NL, Shekhanin VE, Karpovich IP, Troian VI, Gur'ev IuA. [A self-fixing synthetic blood vessel endoprosthesis]. Vestn Khir Im II Grek. 1986;137:123-5.

5. Galego GN, Silveira PG. Endopróteses revestidas. In: Maffei FHA, Lastória S, Yoshida WB, Rollo HA, organizadores. Doenças vasculares periféricas. 3ª ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2002. p. 891-8.

6. Yoshida WB. A redação científica. J Vasc Bras. 2006;5:245-6.

7. Sauaia N, Sauaia MA. Redação do trabalho científico. V- Apresentação de caso. Arq Bras Cardiol. 1983;40:229-31.

 

 EL-FAR, FABIANE et al. Meningoencefalite na fase aguda do sarampo relato de seis casosArq. Neuro-Psiquiatr., Mar 2000, vol.58, no.1, p.136-140.  ACESSE P TEXTO ORIGINAL AQUI

 

RELATO DOS CASOS

Caso 1. Paciente do sexo masculino, 26 anos, negro, admitido com quadro de cefaléia holocraniana e febre não medida há 7 dias, acompanhada de rinorréia hialina, com história de há 1 dia exantema máculo papular morbiliforme difuso. Exame físico: paciente em regular estado geral, consciente, confuso, afebril, eupneico, com hiperemia conjuntival, placas de Koplik na cavidade oral, exantema máculo-papular difuso, rigidez de nuca e marcha atáxica cerebelar. FC: 88 bpm, FR: 20 mrm, PA: 120X80 mmHg. Exames laboratoriais (Tabela 1). Tomografia computadorizada (TC) de crânio: normal. Evolução: afebril, com melhora progressiva do quadro neurológico, tendo tido alta após 4 dias com remissão completa do quadro. Sorologia específica para sarampo: IgM positivo.

 

   

Caso 2. Paciente do sexo masculino, 28 anos, branco, admitido no IIER após transferência de outro hospital com história de febre não medida, rinorréia hialina, hiperemia conjuntival há 6 dias. Dois dias após, exantema máculo papular difuso seguido de torpor e crise convulsiva. Admitido em mau estado geral, sedado, intubado, com exantema máculo-papular difuso e hiperemia conjuntival, apresentando abalos musculares e rigidez de nuca. Foi internado na UTI com hipótese de meningite bacteriana de etiologia indeterminada. Iniciado tratamento com dexametasona e ampicilina. Exames laboratoriais (Tabela 1). TC: normal. Eletrencefalograma (EEG): sofrimento cerebral difuso com ondas sugestivas de foco irritativo no lobo temporal esquerdo. No 2 o dia de internação foi extubado, não apresentando mais crises convulsivas e a antibioticoterapia foi modificada para ceftriaxone e clindamicina por suspeita de broncopneumonia aspirativa. Recebeu alta da UTI no 5 o dia de internação. As sorologias para sífilis, citomegalovirus e enterovirus, assim como as culturas de líquor e sangue, resultaram negativas. Reação imunológica no líquor e a sorologia (IgM) para sarampo foram positivas. Alta hospitalar no 12 odia de internação com quadro de broncopneumonia em resolução e exame neurológico normal.

Caso 3. Lactente de 1 ano, sexo masculino, branco, admitido com história de há 15 dias tosse seca, acompanhada de febre (38°C) e há 5 dias exantema máculo-papular difuso, sonolência e paralisia facial à esquerda. Ao exame físico: regular estado geral, sonolento, hipocorado, adenomegalia cervical e occipital de cerca de 1 cm, exantema máculo-papular difuso, estertores subcrepitantes bilaterais difusos, rigidez de nuca e paralisia facial periférica à esquerda. Otoscopia: opacificação da membrana timpânica esquerda, com aumento da vascularização. FR: 42 mrm, FC: 160 bpm e peso 9400g. Exames laboratoriais (Tabela 1). RX de tórax: broncopneumonia, EEG e TC sem alterações. Foi internado com hipótese de meningoencefalite viral, sarampo, otite média aguda à esquerda, broncopneumonia e paralisia facial à esquerda. Iniciada corticoterapia e terapia antimicrobiana com amoxacilina. Evoluiu com melhora progressiva do quadro neurológico com alta no 6o dia de internação. Sorologia (IgM) para sarampo resultou positiva. A paralisia facial regrediu completamente até o retorno ambulatorial, 14 dias após a alta.

Caso 4. Lactente de 2 meses, sexo masculino, branco, portador de cardiopatia congênita cianótica (comunicação interventricular), transferido de outro hospital com história de há 10 dias febre não medida, rinorréia hialina e exantema máculo-papular difuso há 4 dias. Há 1 dia crises convulsivas e torpor. Mãe refere ter tido sarampo há 15 dias. Admitido em mau estado geral, torporoso, cianótico, eupneico, com sopro sistólico panfocal e exantema máculo-papular difuso. Otoscopia e oroscopia: sem alterações. FC: 140 bpm, FR: 44 mrm. Exames laboratoriais (Tabela 1), RX de tórax: normal, TC: edema cerebral difuso. Foi internado na UTI devido rebaixamento do nível de consciência e crise convulsivas de difícil controle, com hipótese de meningoencefalite viral aguda e sarampo. Após 2 dias, com o controle das crises convulsivas, teve alta da UTI. Alta hospitalar no 6° dia de internação com exame neurológico normal. Sorologia específica para sarampo (IgM), positiva.

Caso 5. Criança de 2 anos, sexo feminino, branca, admitida com febre não medida, conjuntivite, tosse com expectoração amarelada há 6 dias e exantema máculo papular difuso acompanhado de sonolência. Exame físico: regular estado geral, sonolenta, cianótica, taquidispneica, descorada, desidratada, com murmúrio vesicular diminuído em base pulmonar direita e abolido em base esquerda, exantema máculo-papular difuso e lesão pústulo-crostosa com sinais flogísticos no terço proximal da coxa esquerda. FR: 40 mrm, FC: 130 bpm, peso: 12000 g. Foi internada na UTI com sepsis e instabilidade hemodinamica. Exames laboratoriais (Tabela 1). RX de tórax: pneumonia lobar esquerda. TC: normal. Ecocardiograma: sem alterações. Realizada hemotransfusão e iniciada antibioticoterapia com oxacilina. Recebeu alta da UTI no 5o dia de internação e alta hospitalar no 17 o, com melhora importante do quadro clínico. Sorologia específica para sarampo e reação imunológica no líquor resultou positiva (IgM).

Caso 6. Paciente de 26 anos, sexo feminino, branca, admitida com rinorréia hialina, febre não medida, cefaléia holocraniana, tosse seca há 5 dias seguida de exantema máculo papular difuso e sonolência. Refere ter tido contato com pessoa com sarampo há 20 dias. Exame físico: mal estado geral, sonolenta, desidratada, com placas de Koplik na cavidade oral, exantema máculo papular difuso e rigidez de nuca. Foi internada na UTI e submetida a ventilação mecânica por rebaixamento do nível de consciência. Exames laboratoriais (Tabela 1). RX de tórax: normal. TC: edema cerebral difuso. Alta da UTI após extubação no 2 o dia de internação, com alta hospitalar no 6o dia. Hemoculturas e sorologias para enterovirus, toxoplasmose, herpes e citomegalovirus resultaram negativas. Sorologia específica para sarampo (IgM) foi positiva.

 

DISCUSSÃO

Dos 697 casos de sarampo que o Instituto de Infectologia Emílio Ribas atendeu no ano de 1997, apenas 127 foram internados, 6 dos quais com meningoencefalite.

Alguns aspectos desta casuística podem ser considerados não usuais, quando comparados com casos publicados na literatura, a saber: a incidência de metade dos casos de meningoencefalite descritos ocorrendo entre crianças com até que dois anos; a evolução benigna favorável de todos os casos e a ausência de sequelas no acompanhamento tardio1,2,7-9.

A meningoencefalite aguda pós infecciosa por sarampo é rara antes dos 2 anos de idade, com incidência de 1 para cada 1000 casos da doença, mortalidade estimada entre 10 e 20%, podendo alcançar taxas de até 32%9, evoluindo com sequelas na maioria dos sobreviventes1,2,5-7 .

O quadro clínico da encefalite geralmente tem início junto ao período exantemático, variando de 1 a 8 ou 2 a 12 dias conforme relatos de literatura1,2,5,6,8. Nos casos estudados este período variou de 0 a 4 dias. As alterações neurológicas mais frequentes foram torpor e rigidez de nuca. Apenas 2 pacientes evoluíram com crises convulsivas, apesar de ser esta descrita como a manifestação clínica mais frequente1,6,9. Dois casos evoluíram com quadro exuberante, caracterizado por ataxia cerebelar e paralisia facial periférica, que embora descritos na literatura, são infrequentes1,2,8-10 (Tabela 2).

 

 

O líquor colhido por ocasião da admissão revelou pleocitose com predomínio linfomononuclear e glicorraquia normal em todos os pacientes; a proteinorraquia estava elevada em 4 casos, em três dos quais acima de 100 mg/dl (Tabela 1). Estes dados diferem dos apresentados por outros autores1,2,5,6. Andres e col. em recente epidemia na Espanha, encontrou celularidade e proteinorraquia baixas nos 7 casos estudados. Johnson e col., analisando 31 amostras de líquor de pacientes com meningoencefalite por sarampo, encontraram apenas 4 com celularidade maior que 100/mm3 e 3 com proteinorraquia maior que 100 mg/dl 2. Não houve nestes estudos correlação entre a magnitude das alterações liquoricas e a evolução clínica, fato que também pudemos constatar em nossos casos1,2,9.

O hemograma mostrou leucocitose com desvio à esquerda. Não houve alterações bioquímicas séricas significativas (Tabela 1). Em todos os pacientes o diagnóstico foi confirmado laboratorialmente. As amostras de sangue e líquor foram encaminhadas para o Instituto Adolfo Lutz e submetidas ao teste ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) IgM para sarampo (Diagnostic GmbH, Behring, Marburg, Germany).

Dois pacientes apresentaram edema cerebral difuso na TC, porém sem diferenças significativas na evolução clínica quando comparados aos demais casos. Comprometendo preferencialmente a substancia branca cerebral e/ou cerebelar3,4, a encefalomielite aguda disseminada, não é habitualmente visualizada na TC de crânio, sendo a ressonância nuclear magnética o exame de escolha para diagnosticar tais lesões3,4,11.

Necessitaram de internação em unidade de cuidados intensivos (UTI) 4 dos 6 pacientes estudados, dois dos quais foram intubados por 1 e 2 dias devido a rebaixamento do nível de consciência. A média de dias de internação no hospital foi 8,5 (4-17 dias).

Frequentemente a meningoencefalite por sarampo ocorre entre os não imunizados, podendo ocorrer também entre os que receberam a vacina, porém em incidência abaixo da esperada, 0.3/1000 casos de sarampo5. Em nenhum dos 6 casos foi possível comprovar vacinação prévia.

Por ser o sarampo uma doença altamente contagiosa, considera-se adequada uma cobertura vacinal de 94-97% da população, sendo que até 5% dos vacinados não desenvolvem imunidade ao vírus. Devido à falha vacinal primária e ao fluxo migratório de pessoas que habitam regiões de baixa cobertura vacinal, houve acúmulo de suscetíveis no Estado de São Paulo, o que facilitou a circulação viral. Segundo dados do Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo "Prof. Alexandre Vranjac", depois de 1992 houve importante acúmulo de suscetíveis na faixa etária abaixo de 5 anos alcançando mais de 20% desta população o que facilitou a circulação viral e consequente epidemia.

O sarampo continua sendo doença prevalente em nosso meio. A vacinação, que pode conferir uma proteção de até 98%, faz parte do calendário vacinal no Estado de São Paulo desde a década de 70, e ainda é o melhor método preventivo contra esta doença, de suas complicações e de suas sequelas.

 

REFERÊNCIAS

1. Miller HG, Stanton JB, Gibbons JL. Parainfectious encephalomyelitis and related syndromes: a critical review of the neurologic complications of the specific fevers. Q J Med 1956;25:427-505.

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5. Andrés CB, Martín Fdel C, López MLV, Hortelano JG. Encefalitis por sarampión. An Esp Pediatr 1996;45:511-513.

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