Prof.Dr.Luis Carlos Figueira de Carvalho

Dengue: Uma visão imunológica        Acesse aqui texto original

Dengue_Uma_visao_imunologica.pdf

Autores: Nicole Ferreira de Mattos Nicole Amanda dos Santos Gláucia Caroline  Wingert Sahiure Pies Gustavo Muller Lara Tiago Santos Carvalho Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Feevale

Abstract: The dengue virus is an arbovirus belonging to the Flaviviridae family. It is an RNA virus , single-stranded , enveloped and has four serotypes : DEN -1 , DEN -2 , DEN -3 , DEN -4 . This virus can be transmitted by two different species of mosquito, Aedes aegypti , Aedes albopictus . Transmission occurs via the bite of female mosquito , which acquires the virus to perform biting lying on viremia phase. There are two types of dengue , classical and hemorrhagic . No specific treatment for dengue , the treatment is only palliative. Patients with suspected dengue should not ingest drugs with aspirin. Confirmation of the diagnosis can be performed by serological or viral detection .

Key words: dengue , immunology , epidemiology.

Introdução: A dengue é uma doença febril aguda causada por um arbovirus transmitida pela picada do mosquito, no mundo pode ser transmitida por duas espécies de mosquito, sendo eles Aedes aegpti e Aedes albopictus, sendo no Brasil relatado apenas casos de transmissão por Aedes aegypti. Esta doença pode ser assintomática ou até possuir graves sintomas podendo levar a morte, assim variando de uma doença febril autolimitada até formas graves, como a febre hemorrágica.

Este artigo tem como objetivo relatar a relação entre o sistema imune e o vírus da dengue abordando também as formas de diagnósticos, isto através de revisões bibliográficas.

Dengue: O vírus da dengue é um arbovírus pertencente à família Flaviviridae. É um vírus RNA, de filamento único, envelopado e que possui quatro sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Este vírus pode ser transmitido por duas espécies diferentes de mosquito, o Aedes aegypti, Aedes albopictus, porém no Brasil só há relato de transmissão pelo Aedes aegypti.

A transmissão ocorre através da picada da fêmea do mosquito, que adquire o vírus ao realizar hematofagia que se encontra na fase de viremia. Esta fase inicia um dia antes do surgimento da febre e vai até o sexto dia da doença. O vírus localiza-se nas glândulas salivares do mosquito, permanecendo neste local até o final de sua vida. A fêmea infectada inocula o vírus junto com a sua saliva, disseminando a doença. Outro fator para a disseminação da doença é a transmissão transovariana da fêmea do mosquito para sua prole.

Sintomas

Entre os sintomas apresentados pela dengue, está a febre alta com início súbito, dor nos olhos, que piora com o movimento dos mesmos, perda do paladar e apetite, manchas e erupções na pele, principalmente tórax e membros superiores, náuseas e vômitos, tonturas, fadiga e dor no corpo inteiro. Os sintomas são semelhantes a uma gripe, porém sem os distúrbios respiratórios.

Na dengue hemorrágica pode se ter todos os sintomas da dengue clássica, porém o que as diferencia é que quando a febre termina na hemorrágica, iniciam-se outros sintomas, como: dores abdominais fortes e contínuas, vômitos persistentes, pele pálida, fria e úmida, sangramento pelo nariz, boca e gengivas, manchas vermelhas na pele, sonolência, agitação e confusão mental, sede excessiva e boca seca, dificuldade respiratória, e perda de consciência.

Na dengue hemorrágica, a pessoa com o vírus sofre alteração na homeostasia sanguínea, causando o sangramento de pequenos vasos da pele e outros órgãos. Caso não seja tratada, a dengue hemorrágica leva ao óbito.

A complicação mais grave da dengue é a síndrome de choque da dengue, que se caracteriza pela grande queda da pressão arterial, ou até mesmo ausência da mesma, que terá também como sintomas, a inquietação do paciente, palidez e perda da consciência.

O paciente acometido por essa síndrome pode desenvolver problemas neurológicos, cardiorrespiratórios, insuficiência hepática, hemorragia digestiva e derrame pleural. Da mesma forma que a hemorrágica pode levar a morte. Ainda não há tratamento específico para dengue, o tratamento é apenas paliativo, recomenda-se repouso e muita hidratação.

Pacientes com suspeita de dengue não devem ingerir fármacos com ácido acetilsalicílico, como aspirina e AAS, pois estes medicamentos aumentam o risco de hemorragia.

Não há vacina contra o vírus da dengue, e por este motivo se tem a dificuldade de se controlar a doença causada por este vírus, assim a melhor forma de prevenção é evitar a proliferação do mosquito.

Vírus x hospedeiro

Após a picada do mosquito o vírus atinge a corrente sanguínea introduzindo-se nas células, se replica e produz progenitores virais, iniciando então a fase de viremia, após isto ocorre a distribuição do vírus por todo o organismo humano.

O vírus se replica principalmente nas células de linhagem monocítica macrofágica de órgãos linfoide, fígado e pulmões.

O vírus retorna a corrente sanguínea atingindo a medula óssea, diminuindo a produção de plaquetas, durante este processo produz-se substâncias que inflamam as paredes dos vasos sanguíneos tornado-os mais permeáveis ocasionando o extravasamento do fluxo sanguíneo.

Na dengue clássica este sangramento é sutil, já na dengue hemorrágica (DEN-4) estas manifestações aparecem ou pioram provocando hemorragias espontâneas nos pulmões, aparelho digestivo, cavidade torácica, pele, podendo até mesmo atingir o cérebro. Além disso, com a diminuição da concentração de plaquetas e hipovolemia, haverá queda na pressão arterial podendo ocorrer um choque.

Vírus x imunidade

Com a replicação viral, se inicia a produção de citocinas que são estimuladas por monócitos e de forma indireta, linfócitos. Algumas destas podem ter efeito pró-inflamatório que irão causar o aparecimento de sintomas, como a febre. Já outras podem estimular a produção de anticorpos que irão se ligar aos antígenos virais e assim formando imunocomplexo.

Os primeiros anticorpos a serem produzidos contra a dengue são IgM, que começam a surgir a partir do quinto e sexto dia. Estes anticorpos neutralizam o vírus minimizando a viremia.

O vírus é detectado no soro por até dois meses. Entre sete a dez dias após o início da doença, iniciase a produção de anticorpos IgG, tendo uma concentração alta durante a doença porém seus níveis diminuem até o fim da presença do vírus, sendo detectáveis no soro por toda vida porem em títulos baixos. Esta memória imunológica não confere imunidade para os quatro sorotipos, somente para o sorotipo contraído.

Em casos que há uma infecção secundária, a produção de IgG inicia precocemente e com níveis aumentados, isto devido aos linfócitos de memória.

Figura 1. Comportamento da viremia e da resposta imune (primária e secundária) na infecção pelo vírus da dengue.

Fonte: Ministério da Saúde. Dengue, roteiro para capacitação de profissionais médicos no diagnóstico e tratamento – Manual do monitor. Brasília, 200713.

A proteína E, que se encontra nas espículas do envelope dos vírus da dengue, é essencial para a ligação viral ao receptor de membrana e possuindo os mais importantes domínios antigênicos desses microorganismos. A região onde se liga os anticorpos da proteína E determinam a produção de anticorpos específicos para o tipo viral e podem ser detectados por múltiplos testes sorológicos.

Diagnóstico

A confirmação do diagnóstico pode ser realizada através de testes sorológicos ou de detecção viral. Os testes sorológicos são mais utilizados, já o de detecção viral é utilizado para fins epidemiológico ou para estudos clínicos.

Os testes sorológicos identificam anticorpos contra o vírus da dengue na amostra de soro examinada. Estes testes só podem ser realizados a partir do sexto dia de doença, quando os anticorpos começam a ser produzidos, de forma que possuem maior relevância epidemiológica do que clínica e além disso, não é possível identificar o sorotipo do vírus envolvido na infecção.

As técnicas disponíveis são: inibição da hemaglutinação, fixação do complemento, teste de neutralização e ensaio imunoenzimático. O teste mais utilizado é o MAC-ELISA, que detecta anticorpos IgM específicos contra a dengue, para este teste é necessário somente uma amostra está sendo uma grande vantagem. Os testes imunocromatográficos podem ser utilizados como uma triagem, pois apresentam resultados rápidos, porém ele é menos sensível que o MAC- ELISA, cujo o mesmo deve ser confirmado através de outros testes mais específicos.

Os testes de detecção viral têm como opções a imunohistoquímica e a reação em cadeia da polimerase (PCR), assim nestes testes sendo feito o isolamento do vírus.

Casos no Brasil

Nos últimos anos a dengue está tendo oscilações de casos, porém o ano de 2015 está tendo uma grande epidemia de dengue no país, São Paulo já possui o maior registro de casos de morte por Dengue. No ano de 2014 foram registrados 591.080 casos prováveis de dengue.

A região Sudeste teve o maior número de casos prováveis em relação com o total do país, com 52,8% (312.318 casos), seguida então das regiões Centro-Oeste com 19,4% (114.814 casos), Nordeste com 15,3% (90.192 casos), Norte com 8,4% (49.534 casos) e Sul com 4,1% (24.222 casos).

Destaca-se que todos os casos de Santa Catarina são importados, ou seja, em 2015 até a semana epidemiológica 12 (04/01/2015 até 28/03/2015) foram registrados 460.502 casos notificados de dengue no país. A região Sudeste teve o maior número de casos notificados com 66,1%(304.251 casos) em relação ao total do país, seguida então das regiões CentroOeste com 13% (59.855 casos), Nordeste com 11,1% (51.221 casos), Norte com 4,2% (19.402 casos) e Sul com 5,6% (25.773 casos).

Conclusão

A dengue é um problema de saúde mundial, onde por enquanto a única forma de combate é a prevenção do mosquito, e para isto necessita-se o apoio e responsabilidade de toda a população, sendo assim deve-se investir em campanhas de combate e prevenção ao mosquito. O fomento para pesquisas no intuito de desenvolver uma vacina ou algum outro meio de prevenção ainda parece ser a única forma de frear-se o aparecimento de novos casos desta doença.

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Correspondências para: Gláucia Caroline Wingert glauciawing@hotmail.com